直肠癌前切除术后盆底腹膜化的临床意义

王雁军 肖建安 王青兵

外科手术是直肠癌的重要治疗方法, 随着高科技医疗器械临床的广泛使用, 更多的患者具备了保肛根治的条件, 但对于直肠癌前切除术后盆底筋膜的处理, 临床尚有争议。本文对安阳市肿瘤医院2012年1月～2013年6月收治的190例直肠癌前切除术的患者实施盆底腹膜化及盆底开放处理的两种手术方式进行回顾性分析, 比较术后吻合口瘘并发症的发生率, 探讨两种处理方式对术后恢复的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年6月安阳肿瘤医院直肠癌患者190例, 年龄22～82岁, 中位年龄62岁, 其中男性101例, 女性89例, 所有患者均经病理学确诊为直肠癌,均行直肠癌前切除术。按患者入院的单、双日随机分为两组, 观察组行盆底筋膜腹膜化(n=108), 对照组不行盆底筋膜腹膜化(n=82), 两组临床资料、病理类型及分期无明显差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 两组均实施直肠癌前切除术, 经腹或经腹腔镜辅助, 分离及切除均采用标准TME(total mesorectal excision)方式, 均使用弧形切割缝合器离断肠管, 管型吻合器重建消化道, 引流管经由腹膜外引出腹腔, 仅在手术后盆底筋膜采取不同方式：观察组在吻合结束后将预留的腹膜与乙状结肠或乙状结肠系膜进行间断缝合, 针距0.6 cm, 缝合后负压检测其密封性；对照组不进行预留腹膜, 术后盆底筋膜完全敞开,不做处理, 引流管经腹腔引出。

1.3 观察指标 术后体温高于37.2℃的天数、术后并发症发生率、骶前引流管去除时间(拔管指征：引流量<20 ml/d)及术后住院天数。

1.4 统计学方法 本实验所有数据均经SPSS17.0统计软件包处理, 计量资料组间比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均去除骶前引流管时间(d)较对照组短(5.1±1.6 VS 7.9±2.7, t=-3.365, P=0.016), 差异有统计学意义。术后住院天数(7.3±2.5 VS 9.9±3.1, t=-2.445, P=0.036)及术后发热天数(3.1±1.6 VS 5.2±1.8, t=-2.377, P=0.029)均短于对照组,有理由说明观察组术后恢复较快, 节省住院费用。两组术后首次排便、排气时间(d)的差异无统计学意义(7.3±2.5 VS 9.9±3.1 t=-2.445, P=0.036)。观察组发生吻合口瘘2例, 发生率为1.9%, 经骶前冲洗后均愈合；对照组术后吻合口瘘4例, 发生率为7.3%, 其中3例保守治疗后愈合, 3例进行回肠造瘘后愈合。

3 讨论

现在临床上较多采用直肠癌前切除术后盆底筋膜腹膜化, 但有临床医生认为盆底筋膜腹膜化会使手术医师为了减少术后腹膜张力而保留较多的腹膜, 从而影响手术切除范围,增加癌残留概率, 并且延长了手术时间, 骶前残腔内较易积液感染, 因此主张术后开放盆底筋膜, 仅在盆底留置引流管。

腹膜为人体腔内的天然屏障, 盆底筋膜术后腹膜化后容易使腹膜与手术创面尽早贴合粘连, 从而减少盆腔创面渗液,而残存积液较易导致细菌滋生形成感染, 最终形成脓腔, 如脓腔位于吻合口周围, 可能导致吻合口瘘发生, 而吻合口瘘则为直肠癌前切除术后的严重并发症［1］；如脓腔位于血管周围, 易侵蚀血管引起继发出血。无腹膜屏障时, 感染容易扩散至腹腔, 引起弥漫性腹膜炎、败血症或脓毒血症。盆底筋膜腹膜化后, 吻合口位于腹膜下方, 而骶前残腔相对封闭,如引流得当, 可通过生理盐水冲洗减少感染扩散, 使其早期局限, 为保守治疗创造条件, 减少二次手术风险。本研究中对照组术后吻合口瘘6例, 术后冲洗时间较观察组长, 且对照组腹部体征及中毒症状明显, 住院时间明显长于观察组。表明盆底筋膜腹膜后后可使感染局限于盆腔而全身中毒症状较轻, 有利于患者恢复。对照组术后拔管时间较长, 延长患者住院天数。两组术后首次排气、排便时间之间差异无统计学意义, 有理由认为盆底筋膜腹膜化后对患者术后肠功能恢复影响不大。

盆底筋膜腹膜化时要特别注意：①应将吻合口置于腹膜外, 一旦发生吻合口瘘易及时发现并处理, 而早期控制炎症对预后影响较大；②缝闭腹膜时应注意避开结肠系膜血管,一旦主干血管缝扎可能引起吻合口或结肠血供, 应直视下缝合, 仅缝合浆膜层即可；③引流管应有腹膜外留置于吻合口后方, 发生吻合口瘘后较易进行冲洗, 腹膜关闭后应使用负压对引流管进行吸引, 是手术创面与腹膜尽可能贴合, 减少死腔, 术后需严格观察引流管, 保持其通常, 避免发生管道扭曲、血块或坏死组织堵塞, 为避免此情况, 可选择间断、少量生理盐水进行预防性冲洗；④如肿瘤外侵而引起腹膜缺损较大, 不应勉强缝合, 可考虑进行带蒂网膜修补或敞开处理［2］。

综上所述, 直肠癌前切除术后盆底腹膜后有利于患者术后恢复, 降低术后并发症发生率, 缩短住院天数, 但其长期优势如能否减少术后肠粘连的发生率等仍需较长时间的随访研究。

［1］Yang L,Huang XE,Zhou JN.Risk assessment on anastomotic leakage after rectal cancer surgery: an analysis of 753 patients.Asian Pac J Cancer Prev, 2013,14(7):4447-4453.

［2］白练,左学鑫,简斌.Miles手术重建盆底腹膜困难时的处理对策(附3例报告).中国普外基础与临床杂志, 2003,10(6):603-604.