重度肝硬化患者术中出血量、尿量与术后肾功能不全的关系

（第二军医大学东方肝胆外科医院 麻醉科，上海200438）

外科手术切除是目前肝癌最有效的治疗手段，但部分肝癌患者常伴有重度肝硬化，术后肾功能不全是肝硬化患者常见且严重的并发症，严重影响了患者的预后和生活质量。因此，积极有效地加强肝硬化患者术后肾功能不全的预防是围术期护理的重点之一。而护士如何合理评估引起肝硬化患者术后发生肾功能不全的高危因素，采取有力的措施针对性地进行预防护理，是临床护理工作亟待解决的一个问题。为此，本研究对120例肝硬化患者临床资料进行回顾分析，探讨术中出血量、尿量与术后肾功能不全间的关系，以期为合理评估患者的围术期状况并制定相应的护理措施提供科学依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2013年8－12月，第二军医大学东方肝胆外科医院收治的肝癌伴肝功能失代偿肝硬化行肝肿瘤切除术的患者120例，其中男81例、女39例，年龄20～71岁，平均（46．6±9．5）岁，ASA（美国麻醉师协会的昏迷患者分级标准）Ⅱ～Ⅲ级，肝功能Child－Pugh分级为B、C级，γ－谷氨酰转肽酶＞200IU／L，碱性磷酸酶＞200IU／L；肝硬变结节≥0．8cm，均伴门脉高压症［1］。

1．2方法将120例患者根据术后发生肾功能不全的情况分为两组，其中肾功能正常组49例，肾功能不全组71例，回顾性分析两组患者术中的出血量和每小时尿量，探讨术中出血量与术后发生肾功能不全的关系。术后肾功能不全的诊断标准为：术后第1天血清肌酐＞178μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L，有乏力、贫血等明显临床症状。收集所有患者的一般资料，包括姓名、住院号、性别、年龄、诊断等；记录所有患者的术中情况，包括手术方式、出血量以及术中每小时尿量。

1．3 统计学处理 采用SPSS 11．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 根据术后早期肾功能情况分组后，两组患者的性别、年龄经比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2．2 两组患者术中情况的比较 两组患者的手术时间、术中出血量和尿量经比较，差异均有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01，表2）。结果提示，与术后肾功能正常患者相比较，术后发生肾功能不全患者手术时间较长，术中出血量较多，而每小时尿量较少。

表2 两组患者术中情况的比较（¯x±s）

3 讨论

肝硬化患者随着病情进展，肾脏血流动力学会发生显著改变，严重时可导致肝肾综合征［2］。当肝硬化引起门静脉高压和腹腔积液形成时，肾皮质血流特别是肾小球入球小动脉出现痉挛性收缩，其早期仅有血流量减少而无显著的病理改变，当发生明显的血流动力学改变时，其肾功能已有明显改变。由于肝硬化引起肾外血管扩张和肾动脉收缩，致肾外血管扩张，使外周血管阻力降低、内脏充血，导致肾脏灌注不足，进而引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统活力增高，使肾血管收缩和肾血流量再分配，即肾皮质缺血，肾髓质血流增加。因此，随着肝硬化病情的进展肾血流量进一步减少，其血流动力学特点由高灌注低阻力型逐渐变为低灌注高阻力型［3］。研究［4］表明，肝硬化患者体内肾素－血管紧张素－醛固酮系统、儿茶酚胺、血管加压素、内皮素、白三烯、血栓素A2等缩血管因子增加；NO、前列腺素、激肽、心房利钠肽等扩血管因子减少，此种血管活性因子的失衡导致了肾血管收缩。另外，肝肾反射对肾血流调节及水钠潴留也有一定影响。通过肝、肾间的交感神经系统使肾血管收缩，肾灌注减少，引起肾血流下降。肾功能衰竭临床表现为轻者多尿，重者少尿或无尿；血肌酐、尿素氮逐渐增高。由于肝癌手术复杂，肝脏血管丰富，尤其是重度肝硬化患者多伴凝血功能异常，术中出血较多，而凝血功能异常进一步增加了手术难度，延长了手术时间，从而引起恶性循环。本研究发现，术后肾功能不全的肝硬化患者手术时间较长，术中出血量较多，同时伴有每小时尿量减少。究其原因，重度肝硬化患者出血较多，继而引起有效循环血容量减少，血压降低，这些因素均可导致肾脏低灌注；同时常用升压药往往具有收缩肾血管的作用，它们的使用进一步降低了肾脏的有效灌注，加重肾脏的缺血状态，导致每小时尿量显著减少。肾脏长时间处于低灌注状态最终引发肾功能不全，严重者可导致肾功能不可逆的损害。同时我们也观察到，术后肾功能不全的患者术中每小时尿量为（100．5±40．8）ml，并未低于警戒值，这可能与麻醉中扩容及使用利尿剂有关。

因此，护理人员应密切观察患者术中的出血量和尿量，及时报告医生，调整补液的种类和液体的速度，以防过度补液，加重循环负荷；同时在血压基本平稳的基础上，及早采用前列地尔注射液、乌司他丁、肾上腺素和小剂量多巴胺等保护肾功能的药物，实现对肾功能不全的早期检测、早期处理和有效预防［5］，这对于降低其临床的发生率有积极的意义。

总之，重度肝硬化患者术后早期肾功能不全的发生率与多种因素有关。对术后发生肾功能不全的高危患者，护士应早期积极采取有力的措施进行预防，严密观察生命体征、出血量及尿量，早期发现，及时汇报医生，这些处理措施对预防术后早期肾功能不全具有重要的意义。

［1］谢清华，应莲琴，刘春娥．肝硬化、门脉高压症术后并发症的观察及护理［J］．解放军护理杂志，2008，25（3B）：48－49．

［2］陈灏珠．实用内科学［M］．12版．北京：人民卫生出版社，2005：1987－1988．

［3］郭丽苹，薛炜，沈维红，等．肾功无改变肝硬化患者肾血流动力学的超声检测价值［J］．中国超声诊断杂志，2005，6（11）：833－835．

［4］Stoian M，State N，Stoica V et al．Albuminuria－marker of progressive renal disease［J］．J Med Life，2012，5（4）：420－422．

［5］池信锦，周冠华，黑子清．肝移植围术期肾功能损害机制及保护研究进展［J］．实用医学杂志，2007，23（16）：2456－2458．