机械通气患者密闭式与开放式吸痰效果比较的系统评价

（第二军医大学 护理学院，上海200433）

吸痰是维持机械通气患者人工呼吸道的关键措施，对预防和治疗肺部感染具有重要意义［1］。较早的气管内吸痰采用开放式吸痰法（open tracheal suction systems，OTSS），在临床使用过程中人们发现此方法由于其结构特点易造成呼吸机治疗中断、交叉感染和环境污染等问题［2］。20世纪80年代，密闭式吸痰法（closed tracheal suction systems，CTSS）研制成功，其在临床上的应用逐渐发展，应用趋势甚至超过开放式吸痰法［3］。自密闭式吸痰法在临床应用以来，就有很多关于密闭式吸痰法和开放式吸痰法在使用效果上的比较，但结果差异较大。在目前国外已颁布的有关指南和系统评价中，大多采用的是呼吸机相关性肺炎的发生率和心肺指标等作为评价指标，其他指标的指导性的结论较少。因此，本课题旨在综合国内外较高水平RCT的基础上，比较密闭式与开放式吸痰法在呼吸机相关性肺炎的发生率、病死率、置管至呼吸机相关性肺炎发生的时间和机械通气时间上的效果差异。

1 对象与方法

1．1 文献纳入和排除标准

1．1．1 研究类型 所有针对机械通气患者进行密闭式和开放式吸痰效果比较的随机对照试验（randomized control trial，RCT）。

1．1．2 研究对象类型 纳入研究对象为18岁以上、在院内实施机械通气的患者。由于进行机械通气的新生儿或儿童以及某些心肺疾病（如急性呼吸窘迫综合征、心肺手术后等）患者吸痰后的测得的有关结局指标存在特异性，因此排除针对上述患者进行两种吸痰效果研究的RCT。

1．1．3 干预措施 试验组均采用特定的密闭式吸痰装置进行吸痰，吸痰装置型号规格不尽相同，但操作时均无需断开与呼吸机连接而终止机械通气［4］。纳入研究中密闭式吸痰装置的更换频率各有不同，有的研究规定每24或48h更换1次，也有直至大量分泌物积聚或损坏后再进行更换的试验。对照组的干预措施为采用传统的开放式吸痰，即每次吸痰断开人工呼吸道和呼吸机之间的连接，再给予吸痰。

1．2 结局指标 主要结局指标包括：（1）呼吸机相关性肺炎的发生率；（2）病死率；（3）置管至VAP发生的时间；（4）机械通气时间。

1．3 检索策略 本系统评价检索了中文／英文公开发表的RCT。以“mechanical ventilation、closed suctioning system、open suctioning system”为英文关键词，计算机检索Cochrane图书馆、JBI图书馆（Joanna Briggs Institute Library）、Pubmed（1966－2012）、EMbase（1989－2012）。以“机械通气、密闭式吸痰、开放式吸痰”为中文关键词计算机检索中国生物医学文献数据库（Sinomed）（1978－2012）、维普数据库（1989－2012）。文献检索包括4个步骤：（1）检索Cochrane和JBI相关的系统评价／Meta分析；（2）在Pubmed、EMbase、Sinomed、重庆维普等中及英文数据库中检索相关的原始论文，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的策略；（3）运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；（4）通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1．4 文献质量评价 所有研究质量的评价由2位研究人员完成，若有争议邀请第3位研究人员参与。首先每人按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心对随机对照试验的评价原则［5］对每篇RCT的质量进行独立评价。（1）是否真正采用了随机分组方法？（2）是否对研究对象实施了盲法？（3）是否对分组者采用了分配隐藏？（4）是否描述了失访对象的结局，并将其纳入分析？（5）是否对结果测评者实施了盲法？（6）试验组和对照组在基线时是否具有可比性？（7）除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同？（8）是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？（9）结果测评方法是否可信？（10）资料分析方法是否恰当？对上述10条标准逐条进行评级，A为做到且质量高；B为做到但质量不高；C为不明确；D为未做到。有些条目“不适合”该研究时应注明。再根据逐条评价结果，决定该论文的总体质量，即质量高（A）、质量一般（B）、质量差（C）。纳入总体质量等级为A、B的文章，总体质量为C的文章剔除。

1．5 统计学处理 采用RevMan 5．0软件对资料进行Meta分析。首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0．1、I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0．1、I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。

对连续性资料（置管至VAP发生的时间、机械通气时间），如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差进行分析；对分类资料（呼吸机相关性肺炎的发生率、病死率）计算RR值。所有分析均计算95%CI。

2 结果

2．1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献216篇，其中中文116篇，英文100篇。剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献176篇，经阅读文题和摘要，纳入40篇临床对照研究，通过查找全文、阅读、质量评价，最终纳入10篇RCT［6－15］，其中中文3篇，英文7篇。对于Meta分析发表性偏移的识别和处理主要采用漏斗图法，而一般推荐当Meta分析的研究个数在10个及以上时才需做漏斗图［5］。本研究虽纳入文献总数为10篇，但是针对各结局指标分析所纳入的文献数均未到10篇，因此没有进行漏斗图的绘制和相关分析。纳入RCT的一般情况见表1。

表1 纳入RCT的一般情况

2．2 方法学质量评价 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对随机对照试验的评价原则［5］对RCT进行质量评价并分级。纳入的10篇RCT中有4篇总体质量为A，6篇为B。

2．3 密闭式吸痰的方法在所纳入的10篇文献中，有8篇文章说明了采取何种吸痰装置，其中3篇文献［7，9，15］使用的是Hi－Care（Mallinckrodt，Mirandola，Italy）密闭式吸痰系统；2篇文献［11－12］采用的是TrachCare系 统（Tyco Healthcare，Neustadt／Donau，Germany）；2篇文献［8，10］采用的是Steri－Cath系统（Sims Portex，USA）；1篇 文 献［13］采 用 的 是14号PAHSCO太平洋密闭式吸痰套；其余2篇文献［6，14］未明确说明采取何种密闭式吸痰装置。对于密闭式吸痰装置的更换频率，不同RCT也做出了不同的规定。5篇文 献［7，10－12，14］指 出，密 闭 式 吸 痰 装 置每24h更换一次；2篇文献［8－9］规定密闭式吸痰装置可以反复使用，直至装置损坏、有大量分泌物积聚或重新插管时，才给予更换密闭式吸痰装置；1篇文献［13］的两个处理组的干预措施分别是每24h和每48h更换密闭式吸痰装置；其余2篇文献［6，15］未对密闭式吸痰装置的更换频率进行说明。

2．4 密闭式吸痰和开放式吸痰的效果比较

2．4．1 两种吸痰方式对呼吸机相关性肺炎发生率的影响 9篇研究报道了两种吸痰方式对呼吸机相关性肺炎发生率的影响，其中密闭式吸痰组共767例，开放式吸痰组共746例。Meta分析结果显示密闭式吸痰较开放式吸痰有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生率［RR＝0．72，95%CI（0．53，0．97），P＝0．03；图1］。

图1 两种吸痰方式对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

2．4．2 两种吸痰方式对病死率的影响 5篇研究报道了两种吸痰方式对病死率的影响，其中密闭式吸痰组共283例，开放式吸痰组共250例。Meta分析结果显示密闭式吸痰对于降低病死率较开放式吸痰差异无统计学意义［RR＝0．88，95%CI（0．73，1．06），P＞0．05；图2］。

图2 两种吸痰方式对病死率的影响

2．4．3 两种吸痰方式对置管至VAP发生时间的影响 3篇研究报道了两种吸痰方式对于置管至VAP发生时间的影响，其中密闭式吸痰组123例，开放式吸痰组102例。Meta分析结果显示，密闭式吸痰比开放式吸痰在置管至VAP发生所需要的时间上要长［WMD＝2．73，95%CI（0．38，5．08），P＝0．02；图3］。

图3 两种吸痰方式对置管至VAP发生时间的影响

2．4．4 两种吸痰方式对机械通气时间的影响 4篇研究报道了两种吸痰方式对于机械通气时间的影响，其中密闭式吸痰组177例，开放式吸痰组152例。Meta分析结果显示，密闭式吸痰与开放式吸痰相比在机械通气时间长短的差异无统计学意义［WMD＝ －0．25，95%CI（－1．48，0．99），P＞0．05；图4］。

图4 两种吸痰方式对机械通气时间的影响

3 讨论

3．1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的10项RCT中，由于吸痰方法很难做到患者的盲法，故只包括评价者单盲，但只有2篇文章（20．0%）明确提出了采用评价者盲法。其中6篇文章（60．0%）描述了具体的随机方法和过程，只有2篇文章（20．0%）报道了分配方案隐藏的方法。由于该研究不存在研究对象失访的情况，所以该项条目评价均为“不适合”。所有研究均比较了患者的年龄、性别、原发疾病等基线资料，8篇文章（80．0%）结果均显示试验组和对照组间基线可比（P＞0．05），另2篇文章基线有差异的条目对研究结果没有影响。

3．2 密闭式和开放式吸痰的效果比较 该系统评价的结果显示，密闭式吸痰与开放性吸痰相比有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生率，而且能够推迟机械通气患者自置管到呼吸机相关性肺炎发生的时间，这一结果与国内大部分研究结果相一致，对于临床实践具有一定的指导意义。在患者病死率方面，结果显示密闭式吸痰和开放式吸痰差异无统计学意义。对于患者机械通气时间长短，两种吸痰方式也没有产生明显的影响。但由于部分结局指标所纳入的文献数目有限，研究所得结果仍需通过对更多高质量RCT的系统评价予以研究证实。

3．3 研究的局限性及对未来研究的启示 本系统评价只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全的情况。纳入的中英文文献，普遍质量等级为B，在方法学中随机分配、评价者盲法和分配隐藏方面做得不够到位。纳入研究中的干预措施虽都是密闭式吸痰，但密闭式吸痰操作流程，装置的规格、更换频率都有所不同；开放式吸痰也没有统一的操作规范。且各研究中使用了不同的结局指标进行评价，使得各研究存在一定的临床异质性，这在一定程度上影响统计分析的结果，进而对结论产生一定的影响。

在分析文献进行资料提取的过程中发现，国内外针对于两种吸痰方式效果比较的研究结果总体呈现一定的差异。例如，美国呼吸照护协会发布的临床实践指南［16］认为，密闭式和开放式吸痰对于呼吸机相关性肺炎的发生率没有影响；而国内部分研究［17－19］认为，密闭式吸痰能有效地降低肺部感染的发生率。因此，在今后的研究中可以分别对国内外两种吸痰方式的效果进行系统评价，并分析差异产生的原因，以提出更符合我国医疗环境和条件的临床实践指南。由于密闭式吸痰装置的更换频率直接影响到呼吸机相关性肺炎的发生率和患者住院费用等问题［9，13］，而目前关于更换频率这一指标尚无权威的指南给予指导。建议今后进一步开展针对该问题的研究，来探究不同更换频率对两种吸痰方式效果的影响。

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