阿根廷女总统：八月摔伤十月头痛

2014-03-05王有国

家庭医药 2014年3期

王有国

对于年过花甲的阿根廷总统克里斯蒂娜来说，半年前发生的一幕，一定让她记忆犹新，后悔不已。

2013年8月12日，她不慎摔倒，右头部受到轻伤，由于没有什么明显症状，她没有特别在意，也没有做进一步检查。然而50天后，意外出现了：10月初她出现头痛等症状，继而出现左臂麻木。法瓦洛罗基金会医院为她做了CT检查，发现存在右侧硬脑膜下血肿。10月8日，她接受了钻颅血肿引流手术。

所幸，手术很成功，术后也恢复良好，第二天克里斯蒂娜总统便开始进食，甚至还能在妹妹陪同下看场电影，不久后便得到出院许可，不过医生仍建议她再远离工作休息3周……

像克里斯蒂娜总统这样似轻实重的头部外伤，如此漫长的发病经过，恐怕都是一般人很少听说过的。但脑外科医生却表示，这种情况并不罕见，外伤引起的颅内血肿，大约10%出现这种情况。有时候，“迟到”的脑血肿更加可怕，而从克里斯蒂娜的经历中，我们可以得到很多启示。

受伤后血肿缓慢形成

克里斯蒂娜总统的CT检查结果为硬脑膜下血肿，这是一种特殊类型的脑血肿，它有哪些特殊之处呢？

可缓慢形成慢性硬膜下血肿，是指轻微头部外伤后皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤，缓慢出血后在硬膜下腔所形成的血肿，且伤后3周以上出现症状的颅脑损伤者。多数患者能回忆起轻微头部外伤史，外伤甚至可在数月数年之前。仅少数患者（老人、酒后、痴呆或精神异常者等）缺乏头部外伤的记忆。

所以，脑外科医生总是反反复复地追问患者以前脑部是否受过伤，患者可不要觉得不耐烦，因为那对诊断很有意义。

发病率不低慢性硬膜下血肿积血量可达100～300毫升，发生率也不低，约占颅脑损伤的1%，颅内血肿的10%。

易漏诊误诊

慢性硬脑膜下血肿之所以似轻实重，其中一大原因便是症状不典型，易误诊漏诊，耽误治疗，这在老年人身上体现得更加明显。常见的漏诊误诊原因有——

（1）轻微外伤史被忽略，患者及陪护对病史叙述不准确，或医师了解病史不详尽。

（2）老年人脑实质体积减少，血肿占位效应不明显，症状出现较晚。有些患者无明显临床体征，医生未及早行颅脑CT或磁共振（MRI）检查。

（3）老年人常患有高血压、脑血管硬化、脑血栓形成、老年性痴呆等疾病，症状与其容易混淆。

（4）患者拒绝费用较高的检查而误诊。

国内有多组报道，合计348例慢性硬脑膜下血肿病例，误诊率达24.1%，也有误诊率达50%的报告。

延误治疗可发生多种危险，应引起注意的是，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿多在伤后5～7天开始出现包膜，到2～3周基本形成，由于多种复杂的机制，有导致血肿不断扩大趋势。其危险主要在于血肿的占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫痫发生率高达40%。加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿等。这些均可危及生命。

认真检查，早期识别

重视头部轻微受伤史患者只要遭遇头部外伤，无论轻重，都要认真检查、严密观察，哪怕只是轻微外伤，伤后没有出现头晕、昏迷、抽搐等症状，也应引起注意。有条件最好早一点做CT检查。对有一过性意识丧失的患者，都要留院观察或定期复查，及进一步检查。

准确判断颅内压增高的特征一是胀闷性头痛，夜间睡眠时加重，起床活动后减轻；二是常伴有喷射性呕吐，与饮食无关；三是常有血压升高、脉压差大、脉搏缓慢特征；四是看东西模糊，是因为眼底视乳头水肿引起的，根源在高颅压，不可错以为是老眼昏花。

认真检查眼底视盘水肿由颅内压增高所引起，视盘水肿的检出率高者70.5%。但老年人视盘水肿的发生率低，与其颅内储备腔隙较大有关，不可因此否定血肿。

注意智力和精神变化这需要耐心请教关系密切的家人帮助判别，是否有逐渐加重的记忆力减退、懒散、疲乏、注意力不集中、沉默、孤独、理解力变差、反应迟钝、精神混乱、定向障碍等异常表现。

细致判别有定位意义的体征如偏侧肢体麻木、偏瘫、偏盲、失语、局灶性癫痫等。晚期可出现嗜睡或昏迷、四肢瘫痪、强直发作、癫痫大发作等。

尽早做颅脑CT检查 CT对颅内血肿诊断具有特殊价值。一般统计的高密度血肿100%为急性，（中）密度70%为亚急性，低密度70%为慢性型。慢性硬膜下血肿对X线的吸收值明显下降，慢性硬膜下血肿在3周以上者，多半表现是低密度的双凸或平凸型。在慢性硬膜下血肿的外层再出血，形成新的带状密度增高外层，称为洋葱皮样血肿。

应该注意的是，对CT扫描也不能过分依赖，忽视神经系统检查也会造成误诊漏诊。如行头颅CT扫描，当遇到等密度无占位效应的单侧慢性硬脑膜下血肿或等密度双侧血肿时，就可能无法辨别而造成误诊漏诊。

医学界对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流。即使高龄危重的老人，亦需尽力救治，甚至可以进行床边椎颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。

手术方法这里就不详谈了，但需要注意的是，慢性硬脑膜下血肿术后，血肿复发率仍有3.7%～38%，不过这并不是不可避免的。术中使用大量0.9%氯化钠溶液（生理盐水）反复交替冲洗，注意等量交换，直至冲洗液清亮；术后对未完全液化的血肿应用尿激酶溶液冲洗；或用单孔冲洗引流术，此法疗效好且并发症少，有推广价值。