标准大骨瓣减压联合颞肌切除术在治疗大面积脑梗死中的应用

冯怡墨，石滴坚，程泽沛，孙晓川，张晓冬，夏海坚

（1．重庆市第三人民医院神经科 400014；2．重庆医科大学附属第一医院神经外科 400016）

大面积脑梗死起病急，病情重，进展快，常合并严重脑水肿，可导致颅内压升高，甚至形成脑疝，致残率和病死率均较高，其预后差。内科药物治疗效果差，往往需要外科手术干预。但单用标准大骨瓣减压对大面积脑梗死合并颅内压增高的患者治疗效果目前尚无肯定效果［1］。2006年2月至2012年10月，本院选取近6年来神经外科和神经内科收治的30例大面积脑梗死合并颅内压增高的患者，分别采取2种治疗方法（药物治疗、标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术）。分组治疗方案均经患者家属签署知情同意书。现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2006年2月至2012年10月本院住院治疗的大面积脑梗死患者30例，诊断均符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中大面积脑梗死的诊断标准。其中，男20例（66．6%），女10例（33．3%）；年龄小于70岁者11例（35．5%），年龄大于70岁者19例（64．4%）；非优势半球梗死者12例（42．2%），优势半球梗死者18例（57．7%）。根据梗死部位及血供关系分为：大脑前动脉梗死6例（15．5%），大脑中动脉梗死7例（26．6%），大脑后动脉梗死1例（4．4%），颈内动脉恶性梗死16例（53．3%），并经头颅CT证实。单纯药物治疗组（A组）15例，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（5．6±1．5）分。标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术治疗组（B组）15例，GCS评分（5．7±1．6）分。两组患者在性别、年龄及发病时的GCS评分、梗死面积方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。入选患者均出现不同程度的急慢性颅内压增高，出现单侧肢体偏瘫，GCS评分在9分以下，中线移位大于或等于0．5cm，一侧或双侧瞳孔散大。

1．2 治疗方法 A组患者根据脑梗死面积的大小不同，给予不同剂量的脱水剂、扩管药、营养神经等常规药物治疗。B组患者在常规治疗基础上同时行标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术。在术前尽量少用扩管药以减少出血风险，先行采用标准大骨瓣问号型切口，前至额部发际，后至顶结节后方2cm，距同侧中线2cm；游离皮瓣时，注意保护颞浅动脉；向中颅窝底尽量低的位置咬除蝶骨嵴，形成骨窗约10cm×14cm，人工脑膜减张缝合，同时沿蝶骨嵴尽量多切除大部分颞肌，充分电凝止血。所有手术均在发病72 h内进行。

1．3 观察及评价方法 以大脑中线为基准，头颅CT随访中线回复情况。对比两组患者近期病死率以及治疗后1个月的神经功能缺损程度评分，评分标准依据1995年全国第4届脑血管病学会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》。格拉斯哥预后评分（GOS）：5分为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应；1分为死亡。

1．4 统计学处理 采用SPSS11．5软件对所得数据进行分析，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组中线回复（12±4．2）mm～（16±3．7）mm，B组（11±5．2）mm～（15±3．8）mm，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。30例患者中，B组治疗后死亡率明显降低（P＜0．05），其中非优势半球患者手术成活率较高，优势半球患者手术成活率较低。年龄大于75岁者，病死率明显升高。两组患者综合治疗6个月后随访，总体疗效比较见表1。

表1 两组患者治疗6个月后疗效比较

3 讨 论

大面积脑梗死是中老年的常见病，病情危重，病死率很高。大面积脑梗死的诊断标准目前尚未统一。Adamas分类方法是将梗死面积大于13cm2，并累及2个以上解剖部位的大血管主干供血区者定为大面积脑梗死。多数学者认为，对于颈内动脉或大脑中动脉梗死所致的大面积脑梗死，传统的溶栓和抗凝治疗易导致梗死后出血，加重脑水肿的发生、发展［2］。大面积脑梗死特别是合并急性颅内压增高的患者病死率较高。目前较公认的去骨瓣减压手术指征：颅内压（ICP）＞4 k Pa（30 mm Hg）；CT见大面积脑梗死和水肿，基底池受压，＞5 mm的中线结构侧移；经积极内科治疗无效，患者处于脑疝前期或早期；排除严重的其他器官病变，年龄小于80岁［3］。本研究依照该标准。虽然大骨瓣减压术明显降低了大面积脑梗死患者的病死率［4］，但是其生存者中重残者、植物生存者占50%以上［5］；所以，有研究者探索大骨瓣减压术联合亚低温治疗，标准大骨瓣减压术联合颞肌肉贴敷术等改良及联合手术方式。他们的目的都是为了在挽救患者生命的同时，尽可能提高患者的生存质量，争取能更多地恢复脑功能［6］。

本研究中30例大面积脑梗死患者，经过对中线回复率，近期病死率统计及GOS预后评分随访，B组病死率（平均60%）较A组（80%）病死率低，B组GOS预后评分均较A组高。采用标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术更能起到降低病死率，改善预后的效果。

理论上沿咬掉的蝶骨嵴尽可能多地切除大部分颞肌，可能会给密闭的颅腔多出约10 mL左右空间，在大面积脑梗死患者水肿高峰期时，会起到非常重要的作用。标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术是在行标准大骨瓣减压术的同时，在同侧行大部分颞肌切除。优点为方法简单，操作方便，可推广性强；在去除大骨瓣同时切除颞肌，增加了减压空间，充分缓解颅内压，减少了脑疝发生的风险。Cheung等［7］应用f-MRI评价去骨瓣减压术后患者的功能恢复的程度及位置，证实在大面积脑梗死患者的梗死侧和对侧半球表现为存在较多脑活动的功能恢复区，并且在梗死区周边也存在脑功能的恢复。黄启锐等［8］认为，单纯大骨瓣减压术因只切除部分颅骨而没有切除梗死的脑组织，只有外减压而没有进行内减压，减压是不够充分的。对于是否切除脑组织的问题历来就有争论，作者认为梗死显影后的头颅CT有参考价值，但有条件行头颅MRI能更好显示梗死面积［9］，判断梗死血管从而指导手术。在多例手术中，对于一些非优势半球的恶性大面积脑梗死，可切除颞极及额叶部分脑组织，以起到充分减压的目的。虽然缺血坏死的脑组织大多都没有功能，但脑组织受损较多会影响术后神经功能缺损程度［10］。在循证医学尚无充分证据说明问题时，能尽量多保留脑组织对后期恢复有一定作用，同时切除脑组织会增加术后出血的风险，外减压较内减压在保留人的正常重要生理结构上更有优势。

如术前有抗凝治疗或溶栓治疗，或术中出血量较大的患者，均有可能引起术后凝血功能降低，术后梗死坏死区出血可能性增大，从而导致手术风险增加。在本研究的病例中，78%患者有高血压、糖尿病、房颤、慢支炎等疾病，这也给术后恢复带来障碍［11］，术后反复肺部感染、伤口感染、皮下积液、皮肤愈合不良，给临床医师在围术期的治疗带来困难，处理不当会导致患者预后较差。Murthy［12］的研究表明超过60岁发生大面积脑梗死的致残率较高，年龄对预后有肯定的影响，高龄患者同时出现术后抑郁症的可能性也较大，与本研究结果一致。大面积脑梗死患者病死率较高，而且存活后致残率也较高。但采取适当的方法可减少病死率。幸存患者神经功能缺失与梗死部位、面积及是否优势半球有密切关系［5］。一般来说，梗死在非功能区，面积较小，非优势半球的患者神经功能缺失较小。同时非优势半球患者手术成活率较高，优势半球患者手术成活率较低。

目前的研究为在单一机构进行的回顾性分析，有一定局限性。本研究结果显示，由于大面积脑梗死患者多伴有恶性颅内压增高，故早期充分有效的手术减压是治疗成功及降低病残率的关键。B组治疗后GOS评分明显优于A组。且随着治疗时间的延长，患者预后改善的程度可能更加明显。这可解释为大骨瓣减压加上颞肌切除可充分缓解梗死后颅内压增高，打破脑缺血-脑水肿-颅内高压的恶性循环，挽救未完全坏死的“半暗区”脑细胞，减轻了神经功能缺损，改善了预后。对减少患者致残率有一定作用，在挽救患者生命方面起着重要作用。因此，标准大骨瓣减压术联合颞肌切除术治疗大面积脑梗死，值得临床推广应用。

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