应用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折

孙文敏，宋 驰，沈文杰，赵 俊

应用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折

孙文敏，宋 驰，沈文杰，赵 俊

目的 探讨微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的临床疗效和注意事项。方法 回顾性分析32例Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中头下型2例，经颈型17例，基底型13例，均伴有不同程度的内科疾病。入院后边牵引边治疗内科疾病，待病情平稳后行微创空心钉内固定术，术后系统康复训练及功能锻炼3～4 w。出院后定期复查及随访。结果 住院期间无死亡病例。经术后平均2.5年的随访，30例于术后6～12个月获得骨性愈合，X片示骨折线消失，无股骨头塌陷、变形、股骨颈短缩等。按Harris 评分标准，30例的优良率达90%。两例头下型患者中，1例出现骨折不愈合并螺钉退出，术后6个月行全髋置换术；1例术后12个月出现股骨头坏死塌陷，行全髋置换术。结论 应用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折，术后并发症少，愈合率高，功能康复好。

股骨颈骨折；老年；Garden Ⅳ型；空心钉；疗效

随着人口老龄化，老年股骨颈骨折患者日益增多。股骨颈骨折后，如何提高患者生活质量、降低死亡率是临床治疗的关键[1]。笔者自2007年7月～2011年12月采用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折32例，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 32例老年Garden Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者，男10例，女22例；均为摔伤骨折；年龄65～86岁，平均71.6岁；合并高血压10例，冠心病8例，糖尿病9例，肺心病5例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 入院后急诊行胫骨结节牵引，保持屈髋中立位，牵引重量为3～5 kg[2]，对患者全身情况进行全面检查及评价。待内科疾病控制平稳后，于伤后3～7 d，在C型臂X光透视下闭合复位，Garden复位指数达到正位片上骨小梁角度在150～175°，侧位达175～185°。复位满意后，于股骨大转子下方5 cm经皮沿股骨颈方向平行钻入1枚直径2.5 mm无螺纹克氏针，再用导向器在该针的上方前后各钻入1枚相同规格的克氏针。其中下方克氏针通过股骨距，上方2枚克氏针通过张力骨小梁，3枚克氏针呈倒品字排列于股骨颈内，沿克氏针依次拧入3枚加压空心螺钉。

1.2.2 康复训练指导及随访 术后第1 d即可行股四头肌等长收缩及踝关节主被动屈伸运动；术后第3 d髋膝关节行被动功能锻炼并逐渐加大活动度数；术后第5 d行髋、膝关节不负重主动屈伸锻炼；术后2～3 w扶双拐下床不负重活动；术后3～4 w患者可出院回家休养；术后1～3个月每个月复查X线片、MRI并进行Harris评分；术后3个月根据骨折愈合、复查X片及评分情况嘱患者拄拐逐渐负重；术后3个月至骨折愈合前，每3个月复查1次X片、MRI并行Harris评分；骨折愈合后，每年复查1次X片、MRI并行Harris评分。

2 结果

本组32例中，30例于术后6～12个月获得骨性愈合，X片示骨折线消失，无股骨头塌陷、变形、股骨颈短缩等，末次随访MRI T1WI显示的低信号带为Ⅰ型和Ⅱ型[3]。按Harris[4]评分标准，30例的优良率达90%。2例头下型患者中，1例出现骨折不愈合并螺钉退出，术后6个月行全髋置换术；1例术后12个月出现股骨头坏死塌陷，行全髋置换术。2例头下型患者内固定术后1个月复查MRI提示T1WI显示的低信号带为Ⅱ型，至关节置换术前的末次MRI提示T1WI显示的低信号带为Ⅲ型。除2例头下型患者外，其余30例患者均对手术效果满意或较满意。

3 讨论

当前对于Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折治疗方式的选择，国内外学者仍存在较大的争议。有文献报道[5]，空心加压螺纹钉治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折取得了良好的疗效。但也有学者[6]认为Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折，应首选人工股骨头或全髋关节置换术。笔者认为，Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折究竟选择何种术式，应根据骨折后股骨头的血供及活性来考虑。目前，有学者对股骨颈骨折后早期股骨头缺血性坏死的评估[7]做了一些研究和尝试，但还没有真正找到一种直接、无创、简便、准确的方法，且很多检测手段因其设备昂贵，故不能在中小型医院普及。因此，大部分骨科医生主要依赖于自己的临床经验来选择Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的治疗方式。

笔者的经验是，对于Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折，首先应充分评估患者伤前的生活状态及患肢的功能状况。其次对患者入院后的全身情况进行全面检查及评价。然后与患者及家属对手术方案进行共同探讨和决策。若患者身体状况允许，手术风险评估[8]为中低风险，且患者及家属积极要求行人工关节置换的病例，可首选关节置换术。若患者内科疾病较重，手术风险评估为高或极高风险，则建议行微创空心钉内固定术。对于身体状况较好，手术风险评估为中低风险，但自主决策能力较差的患者人群，笔者的选择是首选微创空心钉治疗技术，但需排除头下型骨折的病例。回顾性分析本组临床资料提示，2例头下型骨折患者行空心钉内固定术后，出现了骨折不愈合或股骨头坏死而再次行关节置换手术，而30例非头下型骨折患者获得了骨性愈合，术后Harris评分优良率达到了90%。因此，笔者认为微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的临床疗效是确切可靠的。

总结本组30例的手术成功经验，归纳如下相关注意事项：(1)术前牵引应保持屈髋中立位，牵引重量为3～5 kg，力争尽早手术以保护股骨头残存的血运；(2)骨折应力求解剖复位和闭合复位，复位手法避免粗暴，若闭合复位不满意，宁可作小切口以保证复位质量，从而有效地恢复股骨头的血供；(3)术中定位准确，避免多次穿针，准确计算螺钉长度，争取螺钉一次固定到位；(4)3枚空心钉在股骨颈内应呈倒“品”字型排列，生物力学最稳定；(5)空心钉的螺纹要超过骨折线，钉头离股骨头软骨面下的距离为0.5～1.0 cm，对骨质较疏松的患者，空心钉尾部应加用垫片；(6)术后早活动，晚负重，功能锻炼遵循循序渐进的原则，确保患者在医院内进行为期3～4 w的系统康复训练及功能锻炼；(7)术后必须配合改善股骨头血供及促进骨折愈合的综合治疗，如活血抗凝，治疗骨质疏松，内服外用中医中药及骨折局部的电生理治疗等；(8)术后高度重视随访及复查，术后1个月至骨折愈合前，定期复查X线片、MRI并进行Harris评分，以求从主观和客观两个角度对患者康复情况做出综合评价。通过MRI T1WI信号的动态改变，可早期发现及干预股骨头坏死的发生，并评价治疗效果。若MRI T1WI信号表现从Ⅰ型发展为Ⅲ型，则说明股骨头缺血坏死加重，需立即限制负重并采取相应治疗措施，甚至积极行关节置换术。若MRI T1WI信号表现从Ⅲ型发展为Ⅰ型，则说明股骨头血供重建，活性改善，治疗有效，只需继续定期复查。

最后，值得一提的是，目前国内外对于Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折治疗方式的探讨仍缺乏较权威的前瞻性研究。尽管国内某些学者[9]已经做了一些尝试，但笔者认为，应该结合患者身体状况及自身意愿作综合性的考虑，从而选择内固定还是关节置换。比较肯定的是，Garden Ⅳ型头下型股骨颈骨折建议早期行关节置换术。

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[6] 魏合伟,胡年宏,张文财,等.应用空心加压螺纹钉治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折28例临床总结[J].广州中医药大学学报,2006,23(6):466.

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671003 云南 大理，解放军60医院医务处

R 683.4

A

1004-0188(2014)04-0415-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.026

2014-01-15)