血管炎的心脏病变

张明玺 综述 蔡琳 审校

(1.湖北丹江口市第一医院心内科，湖北 丹江口442700;2.成都市第三人民医院心血管病研究所，四川 成都610041)

血管炎是一类血管壁及周围炎性细胞浸润，并伴有血管损伤，包括纤维素沉积、胶原纤维变性、内皮细胞及肌细胞坏死的疾病，主要包括大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)、巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)以及结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)，在临床上相对少见，这些疾病可引起全身多系统的改变，心血管系统的受累也是一个重要的改变[1－3]。心力衰竭、冠心病可能是血管炎最重要的死亡原因[1－3]。据报道，血管炎如巨细胞动脉炎患者中缺血性心脏病年发生率为1.26%，合并缺血性心脏病者病死率高于其他患者为8/10万人，标准化死亡比率1.62。这一比例高于普通人群[4]，大动脉炎中也有类似数据[5]。因此，明确血管炎的心血管疾病并发症、相关机制、病理表现极为重要，现就大动脉炎、巨细胞动脉炎及结节性多动脉炎等三种血管炎伴发的心血管病变做一总结。

1 TA

TA是主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支如肺动脉、冠状动脉也可受累。流行病学调查显示该病年发病率0.4～150/100万。其病因不明，但T细胞依赖的免疫反应、B细胞依赖的血管炎症反应、趋化因子和细胞因子依赖的免疫机制在大动脉炎导致的血管损伤病例过程中起重要作用，在此过程中，动脉中层首先受累，继之出现内膜、外膜广泛纤维性增生，大量炎细胞浸润，疾病晚期局部有大量肉芽组织增生，瘢痕形成。

TA常引起继发性高血压，可能是其首发表现[6]。尽管TA的总体发病率非常低，但在亚洲，TA是年轻人最常见的继发性高血压的病因[7]。印度一项研究[8]纳入135位恶性高血压患者，其中20人是肾血管性高血压，而这20名患者中有15人患TA。TA如累及升主动脉，可导致升主动脉扩张或升主动脉瘤，造成继发性主动脉瓣关闭不全所致的收缩期高血压。如果累及到胸主动脉、腹主动脉，造成胸主动脉严重狭窄，可引起主动脉缩窄性高血压。此外，在疾病活动期，采取糖皮质激素治疗可引起水钠潴留，进一步加重血压的升高。TA造成的继发性高血压，由于受累血管情况不同，临床表现变化多样、病情重，往往合并其他周围血管病变，如颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄等。

9% ～10%的TA累及冠状动脉[9]，常为节段性病变。冠状动脉全程均可受累，但以左主干或右冠状动脉开口和冠状动脉近段最为常见，系主动脉根部炎症延伸所致，其他部位的弥漫或局灶性病变少见，且累及冠状动脉者往往伴外周动脉受累，单独冠状动脉受累罕见。值得提出的是:多数患者无高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒等传统心血管疾病危险因素。国外一项回顾性研究[10]分析了100名墨西哥TA患者的临床特征。随访期间，15人发生了急性心肌梗死，11人在40岁以下，9人无传统的心血管疾病危险因素，5人累及前降支或回旋支，4人前降支和回旋支同时受累，5人发生右冠状动脉闭塞。国内学者也有类似发现，如张慧敏等[11]发现 580例 TA患者其中有 43例(7.4%)经冠状动脉造影证实冠状动脉病变＞50%。

目前关于TA累及心脏瓣膜的报道较少，多数情况下表现为瓣膜关闭不全导致反流，且多累及主动脉瓣，其次为二尖瓣，主动脉扩张也很常见，而瓣膜狭窄性病变很少[12]。具体机制可能与主动脉根部扩张和瓣叶对合不良、升主动脉或主动脉瓣环的炎症引起主动脉根部扩张而产生主动脉瓣反流等相关。国内报道[13－14]TA 累及主动脉瓣发生率为 5.4% ～ 16%。而国外的报道差异很大，为20% ～67%[15]。但总体来看，日本、土耳其等亚洲或亚洲边缘国家TA累及主动脉瓣更常见一些，可能是TA患者死亡最常见的原因[15－16]。实际上，TA 常引起主动脉瓣关闭不全导致主动脉瓣反流，从而引起左心室肥厚、扩张，并最终导致心力衰竭。

TA累及心脏传导系统的报道仅见于零星的病案报道。常见于房室传导阻滞及窦性心动过速等。相关的病理检查提示心脏传导系统瘢痕形成、淋巴细胞弥漫性浸润，这种改变与其他结缔组织疾病和先天性完全性心脏传导阻滞的病理学改变极为相似。

2 GCA

GCA是一种主要累及大、中型动脉的系统性肉芽肿性血管炎。病变主要累及主动脉弓起始部的动脉分支，亦可累及胸主动脉、腹主动脉以及冠状动脉及颅内动脉等。在≥50岁的个体中，年发病率在0.69～3.28/100 万，在70 岁时达发病高峰[17]。病理组织学上，GCA为一种无坏死性肉芽肿性血管炎，是一种T细胞依赖性疾病。

GCA的心血管系统受累主要表现为:主动脉受累导致的主动脉炎、主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、主动脉关闭不全，心脏本身受累引发的冠状动脉病变、主动脉关闭不全、心肌炎、左心功能不全甚至心力衰竭[18]。

主动脉炎常发生在GCA早期，而血管结构破坏则多发生在GCA血管病变的晚期;换言之，主动脉炎是GCA的早期并发症，主动脉扩张、主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤是晚期并发症;而主动脉瓣关闭不全多由主动脉根部扩张引起。

Agard等[19]对采用螺旋CT主动脉扫描的每组各22例的GCA组和对照组患者进行的前瞻性研究发现，GCA组主动脉壁增厚的患者占45.4%，而对照组仅有13.6%，且主动脉壁增厚多发生在升主动脉，这个结果与Hamrin等[20]提到的GCA炎症对升主动脉有高度选择性相一致。这表明主动脉壁增厚可能是升主动脉瘤的预测因素。早期GCA患者血管壁出现炎性破坏，中晚期在大致相同的位置产生动脉瘤，那么，这个过程到底是多久呢?Nuenninghoff等[21]在长达50年的回顾性队列研究中指出，总体上胸主动脉夹层动脉瘤早于胸主动脉瘤发生，胸主动脉瘤或夹层早于腹主动脉瘤或夹层发生，从诊断GCA到检出主动脉瘤或夹层的平均时间间隔分别如下:胸主动脉瘤或夹层5.1年，腹主动脉瘤或夹层6.3年;胸主动脉瘤10.9年，胸主动脉夹层动脉瘤1.1年;腹主动脉瘤6.3年，腹主动脉夹层动脉瘤7.6年。

GCA患者出现心肌缺血的概率是一般人群的2倍[22]，但与TA类似，单纯累及冠状动脉的GCA比较少见。一项研究[4]显示，GCA合并缺血性心脏病患者的病死率高于未发生缺血性心脏病患者的病死率，但并不高于对照的普通人群。这或许提示冠状动脉事件并不是GCA最重要的死亡原因。

约有18%的GCA患者可能发生左心功能不全，最主要的原因与心肌炎症相关，这种心肌炎症多数是独立于大血管病变，但也有报道提示与发作频繁而严重的主动脉受累有关。其他的因素，诸如血流动力学改变、主动脉瓣反流、高血压等可能并无重要作用。

常见的传统心血管疾病危险因素如年龄、性别(男性)、高血压、高脂血症、吸烟及高血糖等可能与GCA并发的心血管疾病相关，但这些因素可能并不占据主要地位，GCA本身的炎症，及其他非传统的心血管疾病危险因素如炎症、肺炎支原体抗体、心肌磷脂抗体可能有更重要的作用[23]。

3 PAN

PAN是一种以中到小血管为主的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎，好发于血管分叉处，导致微动脉瘤形成、血栓形成、动脉瘤破裂出血及器官的梗死。典型的PAN存在三无现象，即无肺脏受累、无肾小球肾炎、无中性粒细胞胞浆抗体。PAN病因不明，与感染、药物及注射血清等有一定关系。欧美国家年发病率约为0.18/100万，我国尚无详细记载。组织学主要改变是血管中层炎症病变、内膜增生、血管壁退行性变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死，管腔内血栓形成[3]。

肾血管性高血压常见于约1/3的PAN患者，其病因常是肾血管性高血压、肾栓塞或肾微小血管瘤;如果出现激进性肾损害，常提示弥漫性肾血管病变，如果突发严重腰痛，常是肾栓塞或肾微小动脉瘤破裂所致的急症。

目前关于PAN的心脏受累的数据均来自于约60年前及近年的一些病案报道，因此，很难从中得出疾病的大体概貌。

1985年，Schrader等[24]研究了 PAN 的心脏表现，纳入了36例进行了活检的PAN患者，结果发现其中18人有冠状动脉炎，6人为隐性，5人为轻度或亚急性，11人为活动性。但作者考虑冠状动脉炎症的主要原因是继发性高血压、激素的使用以及肾衰竭。就后续进行的研究来看，这个观点应该是有失偏颇的，因为PAN本身的炎症和免疫可能才是冠状动脉炎的主要原因。

据报道[3]，PAN心脏受累的发生率为34% ～66%，可发生心肌梗死。PAN患者发生心肌梗死者，85%存在冠状动脉血管受累。一般而言，PAN心绞痛症状及心电图表现均不明显。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心包压塞。

最近的一项研究数据来自于青少年PAN。该研究[25]共纳入了15名4～14岁的青少年。结果发现:PAN中最常见的心血管表现是左心室收缩功能受损、二尖瓣/三尖瓣中度反流;各有1名儿童存在心包增厚及窦性心动过缓，未发现心血管疾病的并发症。

与GCA及TA相比，PAN似乎有更少的心脏本身的并发症，但结果真是这样吗?可以看到，PAN的发病率远低于TA及GCA，数据库中多为相当小的病案或病例系列，未看到更多的大规模研究探讨PAN合并的心血管并发症。Zoller等[26]最近发表的一项前瞻性大规模研究似乎可回答这个问题。该研究自1964～2008年共纳入了336 479名自身免疫性疾病患者，结果发现，与普通人群相比，PAN住院后1年内冠心病的危险比为3.81，而类风湿关节炎这一逐渐被认为是冠心病等危症的风湿性疾病这一数据为3.72，提示PAN的心脏病变可能并不像想象中那样少。

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