肝硬化源性糖尿病临床观察及中西医结合护理研究

赵书云，郑海燕，谷凌云，王蕴伶，刘佳琳，龚丽娟

(北京军区总医院，北京100700)

既往对肝源性糖尿病(HD)认识不足，随着采用规范的临床路径管理处置患者，许多患者得到了正确诊断和处理。现将我院2010年2月—2012年6月收治的122例HD患者的临床资料及护理方法回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 肝硬化的诊断依据2009APASL肝纤维化共识［1］的肝硬化诊断标准;HD诊断标准:①糖尿病发病前有肝病史;②无糖尿病的既往史和家族史;③有明确的肝损害及肝功能障碍的临床表现、生化检查或组织学证据;④符合WHO关于糖尿病的诊断标准;⑤血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性;⑥排除垂体、胰腺、肾、甲状腺疾病所致的继发性高血糖症;⑦排除利尿剂、糖皮质激素、降压药等引起的糖代谢紊乱。

1.2 一般资料 本组男65例，女57例;平均年龄58．7岁;肝硬化平均病程9．56 a，发现糖尿病平均病程4．6 a。肝炎后肝硬化65例，酒精性肝硬化23例，原发性胆汁性肝硬化23例，不明原因22例。122例患者均有肝病表现，如乏力、腹胀、尿黄、消化道症状等，严重者出现消化道出血、肝性脑病、肾衰竭症状和体征。Child－Pugh分级:A级25例，B级59例，C级38例。共有5例患者死亡，1例患者因病情危重自动出院，其余患者经治疗后病情均相应好转。根据空腹血糖将HD 分为轻型(7．8 ～11．1 mmol/L)86 例，中型(11．2 ～13．9 mmol/L)17例，重型(＞14 mmol/L)12例。仅有5例出现“三多一少”症状，1例出现口干症状，其余均为明显糖尿病症状。治疗前平均血糖8．57 mmol/L，经积极治疗和精心护理后，平均血糖降至8．29 mmol/L。

1.3 临床特点 122例患者中，多伴随纳差、乏力、恶心、腹胀、尿黄等慢性肝病症状，缺乏典型“三多一少”的糖尿病症状及其慢性并发症，以餐后血糖显著升高为主。病情以轻至中度多见，血糖变化与肝功好转及恶化多相符。

2 护 理

2.1 心理护理 心理护理是以调动患者自我护理的积极性为主要目标。HD是一种慢性难治性疾病，病程长，病情反复，久治不愈，可能出现消化道出血、腹水、肝性脑病、感染等并发症，且所需费用多，患者往往情绪低落，对生活丧失信心，易产生消极、悲观、绝望等心理，这种不良心理会加重病情，形成恶性循环。护士应多关心体贴患者，告知患者此种疾病并非不治之症，合理的生活起居、积极对症治疗、良好的心理准备、配合饮食、体能锻炼及药物等综合措施后，对预防严重慢性病变及并发症的发生与发展有一定效果，鼓励患者改善其身心状态，使其以最佳心理状态积极配合治疗。另外，大部分患者对胰岛素治疗顾虑多，担心终生使用给生活造成一定的影响，还会加重其经济负担，护士应耐心说服教育，讲明利弊，开导患者采取积极认真的态度面对此病，告知患者血糖的有效控制更加有利于疾病的治疗，并利用成功病例现身说法，使患者看到希望，增强战胜疾病的信心，以便更好地配合治疗。本组中有19例患者曾产生心情低落、焦虑情绪，但通过讲解有关知识均安心接受治疗。

2.2 血糖护理 HD患者多以肝病症状为主，糖尿病症状较隐匿，易被忽视和漏诊。规律监测血糖、密切观察病情变化有助于协助临床医生的诊疗。一般认为，空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在9～12 mmol/L，睡前血糖控制在7～10 mmol/L时较安全，这样既可防止出现糖尿病相关急性并发症，又可防止出现严重低血糖的危险。①低血糖的护理。HD患者易发生低血糖，特别是肝病较重者。告知患者及家属低血糖症状及成因，嘱患者随身携带饼干、糖块等含糖类食物。一旦出现头晕、心慌、手颤、出冷汗、饥饿感时，立即卧床休息，进食含糖类食物。同时密切观察患者神志，并及时告知医生，防止低血糖昏迷的发生。本组有3例发生夜间低血糖，予延缓晚餐时间及减少晚餐前胰岛素用量，低血糖情况得以消除。②高血糖的护理。HD受肝功能的影响，临床上也会出现高血糖，主要症状为头晕，一旦发生，立即嘱患者卧床休息，告知医生，并遵医嘱给予皮下注射胰岛素或胰岛素泵入，密切观察病情变化，备好抢救所需的物品及药品。本组有12例发生高血糖，及时给予追加胰岛素用量，控制饮食，适当运动，高血糖情况得以消除，没有出现严重并发症者。

2.3 皮肤护理 当HD患者病情发展至肝硬化失代偿期时，往往出现腹水、双下肢水肿症状，其中水肿好发于臀部、外阴、下肢。本组合并腹水52例，其中双下肢中重度水肿、明显腹水26例，重度黄疸22例。护理时要注意保持皮肤的清洁和完整性，指导患者穿宽松的棉质衣服，并定时更换。规律按摩受压部位的皮肤，并常用温水清洗皮肤，保持其清洁。对于绝对卧床患者，嘱其适当抬高双下肢，可用棉垫或水垫垫于受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环，定时协助翻身1次/2 h，防止发生褥疮，翻身时动作应轻柔，以免擦伤皮肤。有皮肤瘙痒者，应监督其剪短指甲，不能用手抓挠皮肤，及时给予止痒处理，防止因皮肤破溃而引发感染。采用肌内注射给药者，应严格执行无菌技术操作，注射完毕要用干棉签紧压局部皮肤，防止药液的外溢影响药物吸收，甚至导致皮肤感染。并发水肿者，如应用利尿剂，应注意尿量及电解质的平衡，密切观察病情变化，并准确记录24 h出入量，测腹围、体质量1次/d。除5例患者死亡外，其余患者皮肤无感染、无压疮发生。

2.4 糖尿病足护理 HD发生神经、血管病变较少见，但也应引起重视。尤其应加强足部护理，防止糖尿病足的发生。嘱患者穿宽松透气的棉袜鞋袜，每天温水洗脚，洗脚前后做好足部检查，包括有无皮肤破损、有无局部或全脚发凉和温度上升、有无指甲嵌入肌肉、有无感觉异常等。定期修剪指甲，但要小心，避免损伤皮肤。天气干燥时，涂抹足部润肤露可预防皮肤皲裂。另外，规律按摩足部，有助于局部血液循环。本组除1例出现严重糖尿病足，给予外科截肢手术外，其余患者经规范护理，均无糖尿病足并发症的出现。

2.5 药物护理

2.5.1 西药护理 HD治疗包括肝病本身和糖尿病的治疗，以肝病治疗为主，糖尿病治疗为辅，及时改善肝功能，有利于血糖的有效控制。血糖药物治疗中，首选胰岛素治疗，胰岛素能快速控制血糖，阻止肝细胞损害的进一步发展，不良反应小，主张尽早使用。胰岛素需放置于4℃冰箱保存，使用前30 min取出复至室温，若没有冰箱等设备可放于窗外阴凉处，注射部位包括上臂、大腿、腹部脐下，定期更换注射部位，防止皮下脂肪萎缩或增生，影响胰岛素的吸收。口服降糖药物中，格列奈类、短效磺脲类及α－葡萄糖苷酶抑制剂相对安全，原则上禁用磺脲类和双胍类制剂。若患者使用利尿药物辅助治疗，应密切观察病情，防止发生低血钾和低血糖。尤其老年患者，在合并感染和/或使用利尿剂时，要特别注意观察有无水电解质紊乱、酸碱失衡、性格改变及行为反常等，以避免发生酮症酸中毒、肝性脑病。若出现，则及时告知医生并给予对症处理。经有效药物治疗后，本组患者血糖水平平均下降0．28 mmol/L。

2.5.2 中药护理 目前患者更多地考虑怎样在最短的时间内花最少的费用，获得最有效的治疗［2］。本研究中燥热伤肺证，遵医嘱给予中药百合、麦冬、甘草等泡水代茶饮;胃燥津伤证、大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医嘱口服通便药;肾阴亏虚证，可进行穴位艾灸，口渴时遵医嘱给予中药枸杞子、女贞子、旱莲草等泡水代茶饮。

2.6 饮食指导 饮食治疗是HD的重要辅助治疗之一，饮食控制的好坏直接影响患者的康复和预后。HD的饮食治疗原则:①戒烟、禁酒，不宜多饮茶水，以免加重肝脏负担而使病情恶化。②对肝病病情较轻，且无明显厌食、纳差的患者，总热量的计算与原发性糖尿病相同，蛋白质1．0 g/(kg·d)，碳水化合物250 ～300 g/d［3］，脂肪0．6 ～1．0 g/(kg·d)，三餐热量分配:早1/5，中2/5，晚2/5;对肝病病情较重、出现明显食欲下降的患者，因其一般情况较差，故对其一般不严格控制饮食，低热量饮食可能会增加病死率。③对注射胰岛素的患者，应按时按量进餐，密切观察患者饮食情况，如患者餐后呕吐或进餐很少，注意补充甜食，延缓晚餐时间，可减少夜间低血糖的发生，改善营养状态。④严重肝病患者应限制蛋白质摄入，血氨升高或有肝昏迷先兆时，禁止蛋白质摄入。⑤有脂肪肝或脂肪泻时，限制脂肪摄入。⑥给予高纤维饮食，避免食用生冷刺激、粗糙坚硬食物，以免引起食管胃底静脉破裂大出血。⑦水果因含糖量高应少吃为宜，维生素的补充可通过食用适量的黄瓜、西红柿而获得。⑧伴有腹水时限制水、钠摄入，每天食盐量控制在2 g(中号牙膏盖为1 g)或酱油10～15 mL、饮水＜1 200 mL，同时监测血电解质情况。⑨伴消化道出血时暂禁食，出血停止24 h后逐渐开放饮食。

2.7 运动指导 运动疗法是一种降糖的辅助治疗方法，它可促进糖代谢，增加胰岛素的敏感性，改善脂肪代谢，从而实现降糖的目的。但HD患者存在原发的肝脏疾病，大多宜休息静养，以改善肝脏营养和氧气的供给，促进肝功能恢复，因此运动疗法常常受到限制。对于一般情况较轻的患者，可适当采用运动疗法。通常以有氧运动为主，具体方式如散步、体操、太极拳、慢跑、下楼梯、平地自行车、轻微家务劳动等。运动量以不感觉疲劳为宜，可在餐后半小时进行。应避免空腹运动，适当补充水分，随身携带糖类食物，如出现低血糖症状时及时服用。对于肝脏功能较差的患者，应以卧床休息为主，待症状改善后，可鼓励患者采用运动疗法。

2.8 出院指导 出院前应做好疾病知识的宣教工作，帮助患者了解其疾病病因、发病机制、治疗、饮食及转归等，提高其对HD的认识，有助于促进医患共治。出院时应嘱患者坚持规律用药，尤其对于老年患者，服药依从性较差，应告知患者家属帮助其按时服药，避免漏服，杜绝擅自停药或减量现象;合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，规律监测血糖，定期复查肝、肾功能，教会患者或家属正确注射胰岛素以及相关注意事项，告知患者常见低血糖反应及发生时应采取的相应措施。另外，建议患者随身携带卡片，并注明姓名、病名及住址，以便发生昏迷时能得到及时抢救。

2.9 定期随访 每半月短信通知患者复查血糖和肝功能以及诊查异常值项目，录入随访系统中，并与经管医师、营养师、运动康复师及糖尿病专科护士取得联系，根据病情的变化及时调整各种方案，促进患者的心理和行为发生真正的改变，从而更好地控制患者的相关代谢指标，提高其自我管理能力，合理有效地利用医疗资源，减少医疗费用，共商家庭医疗护理细则，指导患者在严密医学监控下科学生活。

3 讨 论

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起。HD则是指继发于肝实质损害的糖尿病［4］。肝脏是人体内葡萄糖代谢的重要器官，正常的肝脏功能可使肝糖原与血浆葡萄糖之间保持动态平衡，从而保持人体代谢所需的血糖浓度。各种肝脏疾病均能影响肝脏对糖类物质的代谢，甚至出现糖耐量异常及糖尿病［5］。Shetty等［6］研究发现，约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，其中约35%最终发展为糖尿病，而正常人群糖尿病发病率仅为10%左右。慢性肝病尤其是肝硬化患者常并发糖代谢紊乱［7］，但不易鉴别诊断，故早期诊断及积极合理治疗是控制病情、改善预后的关键。

肝脏是人体内葡萄糖代谢的重要器官，正常的肝脏功能可使肝糖原与血浆葡萄糖之间保持动态平衡，从而保持人体代谢所需的血糖浓度。各种肝脏疾病均能影响肝脏对糖类物质的代谢，甚至出现糖耐量异常及糖尿病［8］。

HD是一种慢性全身性疾病，治疗及护理难度较大，治疗上不应单纯降糖，而应保肝、降糖双管齐下。护理上，既要针对肝硬化做好各种常见并发症的防治，也要提高认识，积极预防糖尿病，提高早期发现诊断糖尿病、有效控制血糖、预防感染的意识，制定个体化护理方案。对患者做好健康宣教工作，使患者更多地了解肝硬化和糖尿病的相关知识，增强对治疗和护理的依从性，提高生活质量，降低病死率。

总之，肝硬化可引发HD，两者并存时，使得病情复杂，相互影响，治疗难度加大，患者的预后也较差。合理规范的综合中西医结合护理，可有效帮助疾病的诊治与缓解症状。

［1］ Shiha G，Sarin SK，Ibrahim AE，et al．Jury of the APASL Consensus Development Meeting 29 January 2008 on Liver Fibrosis with without Hepatitis B or C．Liver fibrosis;consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver(APASL)［J］．Hepatol Int，2009，3(2):323 － 333

［2］ 郑素芬．医院个案管理的发展状况［J］．中国中医药资讯，2010，2(16):193 －194

［3］ 尤黎明，吴瑛．内科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:421－427

［4］ Gundling F，Schumm-Draeger PM，Schepp W．Hepatogenous diabetes-diagnostics and treatment［J］．Z Gastroenterol，2009，47(5):436－445

［5］ Picardi A，D＇Avola D，Gentilucci UV，et al．Diabetes inchronic liver disease:from old concepts to new evidence［J］．Diabetes Metab Res Rev，2006，22(4):274 －283

［6］ Shetty A，Wilson S，Kuo P，et al．Liver transplantation improvescirrhosis associated impaired oral glucose tolerance［J］．Transplantation，2000，69(11):2451 －2454

［7］ Garcia CD，Jaquez QJO，Gonzalez GJA，et al．Liver cirrhosis and diabetes:risk factors，pathophysiology，clinical implications and management［J］．World JGastroenterol，2009，15(3):280 － 288

［8］ Picardi A，D＇Avola D，Gentilucci UV，et al．Diabetes inchronic liver disease:from old concepts to new evidence［J］．Diabetes Metab Res Rev，2006，22(4):274 －283