创伤性失血性休克急救护理进展

袁景红

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

创伤性失血性休克是由于创伤后失血过多，导致有效循环血容量不足而引起的休克，是急诊中最常见的低血容量性休克，多见于交通事故、刀刺伤、高处坠落伤等。创伤性休克患者估计有80%的患者死于手术室，接近50%的创伤性休克患者在伤后第一个24 h死亡［1］。因此及时有效的抢救治疗是挽救患者生命的关键，而主动及时、规范有效的急救护理配合对抢救工作的成功起着至关重要的作用［2］。现将近年来创伤性失血性休克的急救护理方法综述如下。

1 院前急救

院前急救是创伤失血性休克救治体系中非常重要的环节，明显影响着患者的预后。创伤患者多由急救中心送来，因此，现场抢救的急救中心医务人员对准确观察判断病情，预见病情变化和发展，及时果断地紧急处理是提高患者存活率、降低病死率的关键［3］。院前急救的原则是争分夺秒，先救命再治伤，首先应进行护理体检，测量生命体征，观察意识及伤情，立即处理直接威胁生命的症状，如畅通呼吸道、控制出血、建立静脉道路、给氧等初步处理后，尽快将患者转送到医院。Brasel等［4］研究表明，院前使用7．5%氯化钠注射液行高张性复苏可降低低血容量休克患者的病死率。途中救护人员要充分利用车上设备对患者实施生命支持及监护，共同协作对患者进行复苏、止血、包扎、固定、搬运等，转运途中，给予不间断地救治，严密观察病情变化。

2 院内急救护理

2.1 做好抢救准备 建立绿色快速抢救通道，通过网络系统，急救中心与急诊室联系，告知伤员大致情况及到达时间，急诊人员充分做好抢救仪器设备、物资及人力准备，为伤员抢救争取时间。

2.2 交接 患者转送到医院后急救中心护理人员应与急救室护士交清患者伤情、生命体征、护理体检阳性结果及院前急救处理措施，使护士在最短时间内初步了解患者病情。

2.3 护理评估 接诊护士应迅速对伤情做出初步估计并及时汇报医生。动态观察患者生命体征，包括意识表情、周围循环、指趾端温度、血压、心率和尿量，阳性体征及出血量，为进一步抢救提供客观依据。

2.4 组织抢救 在接到院前病情汇报后，立即成立创伤急救护理小组。小组由组长、气道护士、执行/循环护士、记录护士1名、助理护士、护工以及护生等组成，小组成员均佩戴标示牌，职责明确，抢救时各司其职，相互协作，以提高抢救效率。

2.5 急救护理措施

2.5.1 紧急复苏原则 近年来，Spinella等［5］提出了紧急复苏(DCR)原则，包括:迅速识别高危险性的创伤所致的凝血功能紊乱(以预测输血量);可允许的低血压状态;迅速确切控制出血或外科止血;预防或治疗低体温、酸中毒和低血钙;通过减少应用晶体液来避免血液稀释，早期输入比例为1∶1∶1的红细胞、血浆和血小板，可行时使用冰冻血浆和新鲜全血;正确使用凝血因子(重组激活凝血因子Ⅶ，rFⅦa)和含纤维蛋白原的产品(浓缩纤维蛋白原和冷沉淀)。

2.5.2 体位护理 目前对休克应采取何种体位说法不一:传统采用平卧位或头部和躯干抬高10～20°、下肢抬高20～30°的休克体位，以增加回心血量，防止脑水肿，有利于通畅呼吸。刘朝桂等［6］则认为头腿抬高30°与平卧交替以促进回心血量，改善呼吸。韦颖屏［7］认为，可根据情况灵活处理，在严重有效循环血量不足并脑灌流减少时，可去枕平卧;若循环状态已有改善，则可略抬高头胸部高度;若合并昏迷、头部有创口或有渗出物时，予头偏向一侧;有颅脑损伤伴脑疝时略抬高头部;有胸部损伤或胸腔引流的休克患者，若有效循环血量大致补足，尽量采取半坐位;若有下肢供血不足时，则不宜抬高下肢，以防肢体缺血坏死;对休克循环状态不稳定的患者，以抢救生命为主，防止过多搬动、翻身，以免引起血压波动、休克加重导致死亡。但目前关于休克体位的文献多为专家意见和护理体会，仍无高质量研究证明哪种体位是休克的最佳体位［8］。

2.5.3 保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克患者由于有效循环血量减少，肺循环相继发生障碍，可出现急性呼吸窘迫综合征，应及时给氧，并根据血气分析调整氧浓度及给氧时间。保持呼吸道通畅是有效给氧的前提。首先检查呼吸道，迅速清理口腔及呼吸道分泌物及异物，遇有喉头水肿配合医师做气管切开，昏迷患者舌根后坠可放口咽通气管或气管插管。

2.5.4 正确选择静脉通道 选择远离受伤部位的静脉血管，如头部、胸部、上肢受伤者选择下肢静脉;腹部、盆腔、下肢受伤者选择上肢静脉;四肢受伤者选择颈外静脉。在静脉条件尚可的情况下，立即以16～18号留置针在浅表大静脉，如肘正中静脉、大隐静脉等处建立2条以上静脉通道，必要时可行静脉切开或行中心静脉置管以满足快速输液输血的要求。张吉新等［9］认为在抢救创伤失血性休克时，可以优先考虑骨髓穿刺输液，待静脉充盈后立即行静脉置管。

2.5.5 液体复苏 液体复苏是抢救休克的必要手段之一。传统观点认为，抗休克须进行充分的液体复苏即补液量要超过失血量的3～4倍才算足量，而且要在尽可能短的时间内完成，休克时间越长、程度越严重，需要补充电解质液的量越多［10］。大量补液并不能增加创伤性休克患者重要脏器的血液灌注，反而促使液体渗入组织间隙造成组织水肿，特别是肺间质水肿，或使血液稀释导致凝血功能紊乱而加重出血和机体内环境失调。因此，近年来许多学者提出控制性复苏或低压性复苏、延迟液体复苏的新概念。低压性复苏是补液速度以60～80 mL/(kg·h)，维持血压在低血压状态，即收缩压在80～90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)或平均动脉压在40～60 mmHg［11］;延迟液体复苏即对有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏［12］。补液种类首先应以晶体为主，同时考虑使用胶体液及血制品［13］。Banks等［14］研究表明高张氯化钠液在创伤性复苏中是安全的，可改善复苏过程的血流动力学状态。指南推荐补液量以出血量、血流动力学参数、尿量等为参考，维持收缩压在80～100 mmHg［1］。护士在液体复苏过程中，要反复评估，科学进行输液管理，要保证静脉通路通畅，严密观察病情，及时调整输液速度和液体成分。大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭及DIC的发生。

2.5.6 尽早控制出血、止痛 在创伤性休克患者中，大出血为首要病因。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止和减少大出血，主要采用手术止血及术前压迫止血［13］，如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。肘或膝关节以下部位出血，可加用气囊止血带止血，绑扎气囊止血带，上肢宜在上臂上1/3，下肢宜在大腿根部近腹股沟处，充气并保持所需压力，至伤口停止出血、远端摸不到动脉搏动。记录开始时间，30 min～1 h放松1次(寒冷季节不超0．5 h)，每次2～3 min，护送至病区或手术室时要进行严格交接［15］。如肝脾破裂、四肢大血管损伤出血难以控制时，在快速输液、输血的同时，迅速做好术前准备，及早进行手术治疗是伴发活动性出血患者救治的关键。此外，还应观察发生DIC的征象，及早纠正凝血功能紊乱，预防再出血的发生。疼痛引起的休克仅次于出血，要及时确认引起疼痛的原因并对症处理，在明确诊断的前提下可注射吗啡5～10 mg或哌替啶50～100 mg，通过谈话、深呼吸等心理疏导的方法转移患者的注意力，最大限度地降低患者对止痛药物的依赖。操作轻柔、准确、细致，尽力避免疼痛的刺激。护士应注意该药抑制呼吸的不良反应，有严重颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用［16］。

2.5.7 预防低体温 在病情严重的患者中，低体温与酸中毒、低血压和凝血功能紊乱密切相关，增加了严重出血的危险，最终导致较高病死率［17］。指南推荐，应采取预防低体温的措施，以达到并维持正常体温，这些措施包括:脱去湿衣服，加盖被褥避免体热散失，提高室温，空气加热，液体加热疗法及使用体外加热设备(严重病例)［13］。

2.5.8 积极的手术配合 创伤性失血性休克通常需要手术治疗，术前的充分准备、术中的严密观察和密切配合是手术顺利进行的保证。器械护士应严格执行无菌操作和查对制度，熟悉手术步骤，传递器械应迅速、准确;巡回护士不但要及时提供台上的各种器械物品，保证各种管道通路的通畅，还应严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。如遇术中大出血时，配合麻醉师紧急抢救，在紧急扩容的同时，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、颈静脉充盈度等来判断休克的程度。严格掌握自体回输血指征，备好回输血的用品，积极做好自体血回输准备。

2.6 病情观察要点

2.6.1 生命体征监测 采用多参数监护仪监测心率、心律、血压、呼吸、指脉氧、体温，以作为复苏效果的评价指标，以调整补液速度、氧气流量及其他护理措施的依据，并及时发现再出血的征象，以及时处理。

2.6.2 血流动力学监测 监测中心静脉压、肺动脉楔压、平均动脉压、心排血量、动脉血气分析，以客观准确地反映有效循环血量、心功能状况、组织灌注及酸碱平衡情况等，为治疗提供依据。

2.6.3 其他监测内容 监测患者意识状态、尿量、肾功能、凝血功能、胃黏膜 pH、电解质等，这些指标能更有效反映机体微循环灌注和细胞氧的代谢情况。护士应及时采集标本送检，并配合观察和监测，根据各项指标参数，结合患者的症状、体征综合分析，正确判断液体复苏效果及病情发展变化，出现异常及时报告医师，及时处理，提高抢救成功率。

2.7 心理护理 患者对突如其来的创伤，甚至生命受到严重威胁没有丝毫的思想准备，因此易出现精神紧张、恐惧等心理反应。这些心理变化能加重患者的应激反应，使机体出现高代谢、耗氧量增加而加重休克。因此护理人员必须给予心理安慰，以精湛的护理技术和恰当的言谈举止赢得患者及家属的信任，解除患者的恐惧感，树立战胜疾病的信心，以最佳的心境接受治疗和护理。

3 结 语

创伤性失血性休克是一种常见的临床危急综合征，在创伤性休克抢救过程中，时间就是生命，快速正确评估病情，争取时间积极止血、抗休克，做好术前准备尽早手术治疗，可明显降低休克患者的病死率，提高生存率。积极有效的护理配合是抢救成功的重要环节，急救护理人员必须具备高度的抢救意识、过硬的急救技能，熟练掌握急救药品、仪器的使用，灵活运用急危重患者的抢救程序，在抢救过程中，分工明确、各尽其责、分秒必争、有条不紊，做好详细记录，提供优质护理，对创伤性失血性休克患者的抢救起到关键性的作用。

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