1例胆管狭窄患者行胆道球囊支撑术的护理

马利红,林 文,任海艳,刘文清

1例胆管狭窄患者行胆道球囊支撑术的护理

马利红,林 文,任海艳,刘文清

胆管狭窄；胆管空肠吻合术；胆道球囊扩张；护理

胆管狭窄是胆道手术最严重并发症之一，它不仅给患者带来巨大痛苦，也增加患者住院费用，甚至危及患者生命。胆管狭窄治疗当前广泛使用的是胆管Roux-en-Y空肠吻合术，其手术修复可以获得良好效果。但在一般情况下，初次修复后再发生狭窄仍较常见，而再次修复时，不单技术上的难度加大，再次狭窄的发生率也升高，因而对胆管狭窄历来都强调专科修复[1]。我中心2011年5月收治1例胆管狭窄患者，采用传统手术胆管Roux-en-Y空肠吻合术结合放置胆道球囊支撑方法治疗，取得较满意临床效果，现报告如下。

1 病例资料

患者，女性，49岁，主诉：腹腔镜胆囊切除术后50 d，肠瘘40余天。于2011年5月4日由外院转入我科，入科诊断：胆道术后；腹腔感染；肠瘘。患者50 d前因“胆囊结石”于当地医院行腹腔镜胆囊切除术，术中损伤胆管遂中转开腹行胆肠吻合术，在“胆肠吻合口”内留置引流管并于盲袢引出。术后4 d腹腔引流管引出肠内容物，出现发热，当地医院考虑出现“盲袢瘘”，即行剖腹探查，术中发现肠瘘行肠瘘修补术。术后8 d再次出现发烧，并出现右下腹疼痛；术后11 d出现切口裂开，并溢出肠内容物。给予抗炎、保肝、腹腔引流30余天不见好转，为求进一步治疗收入我科。入科查体见右下腹有一长7 cm手术切口，切口下端2 cm裂开并溢出肠内容物，全腹压痛，腹部留置腹腔引流管引出暗红色胆汁及肠液。腹部B超提示：胆道术后；肝内胆管气体反流，腹腔可见扩张积液肠管。CT提示胆囊切除术后改变；右下腹软组织层次不清及大量积气胆管损伤，肠内容物向上反流。因患者诊断不明，于8月中旬经专家反复讨论会诊，诊断为“肠瘘、胆肠输出袢逆蠕动，胆肠吻合口狭窄”。积极术前准备，于8月17日在全麻下行剖腹探查、胆肠输出袢重建术，术中植入双腔胆道球囊支撑管+固定管，术后间断经气囊注气支撑扩张胆管，术后恢复较好，于9月21日带双腔胆道球囊支撑管出院。患者出院后多次胆道造影显示胆肠吻合口仍存在相对狭窄，遂给予延长胆道球囊支撑时间。于2012年5月15日来院复查拔出胆道球囊支撑管，留置T管继续引流胆汁，观察T管引流胆汁性质良好，量逐渐减少，复查总胆红素恢复正常，患者饮食、大小便均恢复正常，3 d后拔T管。

2 围手术期的护理

2.1 术前护理

2.1.1 对症护理 患者住院前经历2次手术，所以在术前反复出现寒战、高热、腹痛等胆道梗阻和感染症状。针对此情况，护理期间我科密切观察记录患者体温、腹痛性质的变化、黄疸有无加重。同时遵医嘱给予药物及物理降温，大量补液抗感染性休克治疗。此外，患者在手术前出现严重焦虑不安心理，我科根据患者临床表现及身心状况，通过交谈、宣传手册、示范等方式，给予患者心理支持和健康知识宣教。通过以上措施，使患者充分认识自己病情，积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 因患者存在胆管炎、肠瘘及腹膜炎，腹腔严重感染，其术前皮肤、机体营养状态、肠道的准备要求高于普通的下消化道手术。患者伤口下端裂开，密切观察伤口的性状和流出液性质的变化，入院后即行经皮经肝胆管引流术(PTCD)引流减黄；穿刺腹腔引流管，腹腔引流管即可防治窦道闭合引流液蓄积在腹腔，又可充分引流肠液、粪便；引流肠液刺激皮肤，伤口周围皮肤出现红润破溃，采用灭菌注射用水清洗创口皮肤，待干后涂抹皮肤保护膜，根据伤口大小剪裁出造口袋底盘宽度，比伤口直径略大即可，收集伤口溢出肠液、粪便；引流管从造口袋内戳空牵出外接引流袋。患者入院时存在肠瘘现象，给予禁食、留置胃管，经中心静脉导管输入肠外营养液，行支持治疗，遵医嘱输注抗生素控制患者炎症。用药期间定期复查血常规、肝肾功、水电解质，维持机体正氮平衡。术前常规肠道准备，口服肠虫清和甲硝唑、氟哌酸，温盐水清洁灌肠，减少术后并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 胆道球囊支撑管及固定管护理 双腔胆道球囊支撑管由美国COOKER公司生产，球囊长度约30 mm，直径8 mm。该球囊特点：即使高压充气时，球囊容积和外径可保持恒定，即不会被无限扩大。术后胆道球囊支撑管和固定管引出体腔，用缝线固定于腹壁皮肤，体外较长管道可圈成盘状固定于引流口下端，确保固定良好，避免外力牵拉滑脱、打折。术后双腔胆道球囊管较细端外接三通阀门用于注气、放气，另一腔接抗反流引流袋，引流胆汁。

术后每2～4 h经三通阀门用20 ml普通注射器向球囊充气，每次注气速度不能过快，边注气边询问患者感受，以病人感觉肝区轻微胀痛时即停止注气并关闭[2]，每次注气时记录注气量和患者主诉。术后4 d患者充气量在17～20 ml即有较大阻力，充气完毕关闭三通阀门保持球囊处于充气状态2～4 h，再用注射器抽吸放气排空2～4 h，以免长期压迫管壁造成黏膜缺血坏死；术后5 d患者注气量在12～15 ml就感觉到肝区胀痛且有较大阻力。术后3 w患者逐渐适应了充气时不适症状，充气时胀痛感逐渐减轻，这时护士在充气出现较大阻力时即停止充气。1个月后白天持续充气，夜间放气时间延长至4～6 h，以利胆汁引流、血液循环。

双腔胆道球囊支撑管：它起到支撑胆道、引流胆汁作用。术后摇高床头30～40°，引流袋放在床底，以利胆汁充分引流和腹腔炎症局限。告知患者及家属术后7 d绝对卧床休息。各班护士加强巡查，班班交接管道在体外长度变化，严防管道牵拉脱出。发现胆汁引流不畅及时报告医生，及时查明原因，排除故障。患者术前存在胆道梗阻，术后3 d引出胆汁均为酱油色，引流胆汁量约750 ml/d；胆道下端通畅后，胆汁引流量逐渐减少，术后5～7 d胆汁引流量约200～450 ml/d。患者术后胆汁颜色随胆管下端梗阻解除、炎性水肿消退而逐渐减轻，胆汁颜色也逐渐转淡，色泽转为金黄色。术后10 d胆汁引流量逐渐减少，术后3 w逐步夹闭及开放胆汁引流管，期间密切观察大便性状，饮食的变化。

固定管护理：双腔胆道球囊支撑管和固定管用缝线紧密扎紧固定引出体外，固定管采用的是泌尿外科导尿用7F硅胶支撑管，它细、软度适中，且不易打折、滑脱；它在体内起到固定双腔胆道球囊支撑管的目的，术后密切观察固定管在体外长度，严防滑出体外。

2.2.2 腹腔三套管护理 胆道外科术后的引流是一极关键问题，关系到手术的成败，选用合适的引流管可提高疗效，减少并发症甚至可避免再次手术。腹腔三套管常规用于胆肠吻合术后的引流[3]，它能有效引流术后残余在腹腔部位渗血、渗液。患者术后引流管还包括胃管、尿管，其护理按照管道常规护理即可。我科应用的自制腹腔三套管：它由26F的乳胶管和10F一次性尿管剪出多个侧孔外套乳胶薄膜管1根，用手术丝线缝拢、扎紧组成。其外层的乳胶薄膜可以阻隔大网膜等组织，防止堵塞引流管，而且乳胶薄膜管形成多个皱形的波纹脊，利于引流液持续渗入套管内，并利用空气气流的流动，使引流更为充分，使被吸引区保持持续负压吸引[4]。患者术后2 d引出液为淡红色血性液，随着渗出液吸引、炎症消退引流液颜色逐渐变浅为淡黄色，如颜色加深提示有活动性出血。患者术后第2 d引流管被血痂堵塞，用生理盐水100 ml+庆大霉素4万U，用20 ml注射器抽吸，经10F尿管边冲洗边负压吸引，吸出血痂保持引流管通畅。术后2 d引流量约350 ml，放置4 d后，引流液逐渐减少，仅有少许液体引出，可逐步旋转松动腹腔三套管拔出2～4 cm，再观察1 d无液体引出后即可拔管。

2.2.3 并发症的护理和预防 出血：患者术后第2 d，引流出淡红色血性胆汁，立即通知医生，遵医嘱静脉注射止血药，复查血常规；嘱患者绝对卧床休息，切忌翻身或挪动体位，防止胆道球囊支撑管及固定管滑动加重胆道出血。并密切观察出血有无伴随症状，观察患者面色、血压、心率等生命体征变化，有无恶心、呕吐等。给予对症处理后，术后第3 d出血逐渐停止。

肠瘘：患者术中行两处盲肠瘘口修补术，术后极易再次出现肠瘘。术后禁食期间给予肠外营养，密切观察腹腔引流液性质，询问患者感受，观察有无腹痛、腹胀出现。患者术后4 d肛门恢复排气，切忌过早进食；排气2 d后，嘱患者喝开水，无不适再进食米汤，进食需循序渐进，患者术后恢复期间未发生肠瘘。

预防感染：术后严密监测生命体征，尤其是体温变化，严格遵医嘱使用头孢类抗生素及奥硝唑，同时加强基础护理，保持伤口敷料清洁干燥，规范管道操作流程。为此科室全体护士进行管道培训，护士在经三通阀向气囊充气时需严格无菌操作，严防注气、放气消毒不严，发生逆行感染。患者住院期间未出现管道逆行感染。

3 出院指导

患者术后1个月肝功能及体温恢复，饮食、大小便均恢复正常，病情平稳，患者带胆道球囊支撑管和固定管出院。出院时教会患者及家属打气、放气的方法，出现腹痛、腹胀、畏寒等不适症状及时到医院就诊。双腔胆道球囊支撑管较细，球囊容易滑脱移位，术后每周到医院复查B超，确定球囊是否在位，了解狭窄部位胆管扩张情况及球囊上方胆管有无扩张。这期间电话随访，询问患者夹闭T管后大便颜色及饮食情况是否正常。患者经医生、护士指导后，院外均未发生管道脱落、堵塞现象，自我舒适感逐步增加。术后9个月完成狭窄部位胆管扩张后拔管，拔管时抽尽球囊空气，确认球囊处于排空状态，随固定管一起拔出球囊支撑管[5]。拔管后沿窦道放入胆道镜检查，清除因长期带管而存留的胆色素沉淀及泥沙样结石和分泌物等。置T管继续引流胆汁，3 d后拔T管。

胆管损伤后胆管狭窄为其最常见情况，对此多采用胆肠吻合术以矫正狭窄、重建胆道，但术后胆肠吻合口容易再次发生狭窄，对此我科采用胆肠吻合和应用球囊扩张术相结合的方法来预防或治疗这类患者[6]。 护理人员在术前对患者进行全面评估，对症护理，充分术前准备，减少术后并发症发生，手术后加强管道观察护理，管道护理贯穿整个疾病治疗过程，保持管道固定、通畅至关重要。患者带管出院后，院外行有效管道维护和自我症状观察，加快疾病愈合，确保了手术顺利康复。

[1] 黄志强.经验值得注意：再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄[J].中国实用外科杂志，2011，31(7):551-553.

[2] 田伏洲，汤礼军，罗皓.球囊渐进扩张法治疗医源性胆管狭窄修复术后再狭窄[J].外科理论与实践，2009，14(2):159-161.

[3] 戴睿武，田伏洲，李旭.自制三腔三套管在胆道手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，1999,6(5)：308-309.

[4] 刘湘林，王晓春，郭广兰.腹部外科引流管的护理及并发症的防治[J].成都军区医院学报，2003,5(3)：56-57.

[5] 闫勇，钟萍，戴睿武.传统手术结合胆道球囊支撑治疗肝门胆管狭窄[J].第三军医大学学报，2009,32(18)：2029-2030.

[6] 王雨，田伏洲，蔡中红，等.胆道球囊扩张术在胆管损伤后再狭窄中的应用[J].四川医学，2006,3(3)：266-268.

610083 成都，成都军区总医院普外中心胰胆一病区

刘文清，电话：13808185985

R 473.6

A

1004-0188(2014)02-0205-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.037

2013-05-15)