局麻下超声引导经皮肾镜取石术

周 明，果 佳，王智勇，刘 勇，郑 伟，杨红兰

局麻下超声引导经皮肾镜取石术

周 明，果 佳，王智勇，刘 勇，郑 伟，杨红兰

目的 探讨局部麻醉下超声引导经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolothotomy,PCNL)的疗效和安全性。方法 患者术前肌注杜冷丁、非那根后，取截石位，行患侧逆行置入5F输尿管导管，留置导尿，改俯卧位。超声探头确定穿刺点，用0.5%～1.0%利多卡因做穿刺点局部浸润麻醉至肾包膜，在超声探头引导下用18G肾穿刺针行肾穿刺。成功后，植入斑马导丝，扩张至18F，留置peel-away鞘，用11.5F李逊镜行气压弹道碎石取石术。术毕顺行置入5F双“J”管和肾造瘘管。采用此方法共治疗肾输尿管上段结石826例，男性520例，女性306例，年龄22～75岁，平均46.8岁。其中左肾鹿角形结石280例，右肾鹿角形结石294例，双侧鹿角形结石100例，输尿管上段嵌顿性结石152例。结石直径1.2～7.0 cm，平均4.0 cm。结果 826例均一次穿刺成功，并行一期PCNL，其中采用单通道取石786例，双通道取石40例，一次性取净结石428例，两次取石349例，3次取石49例；结石取净率91.7%。患者平均住院15 d。术中除30例因疼痛再次追加1%利多卡因5～10 ml局部注射外，无一例因疼痛而终止手术，也无术中术后大出血而需输血或中转开放手术，也无水中毒。除3例对痛觉敏感患者改用全麻外，无其他严重并发症发生。结论 采用局麻下超声引导经皮肾镜取石术，具有操作简便、经济、安全、高效、并发症少、减少医患受X线的辐射、对患者机体打击干扰小等优点，值得推广应用。

局麻；B超引导；经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术是治疗肾多发性结石的首选方法，在国内已普遍开展，但大多数都是在硬膜外麻醉或全麻下行PCNL。我院于2007年5月～2011年12月采用局部浸润麻醉超声引导下行PCNL治疗肾、输尿管上段结石826例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组826例，男性520例，女性306例，年龄22～75岁，平均46.8岁。其中左肾鹿角形结石280例，右肾鹿角形结石294例，双侧鹿角形结石100例，输尿管上端嵌顿性结石152例。结石直径1.2～7.0 cm，平均4.0 cm。患肾结石病史3个月～12年，平均29个月。有开放手术取石史78例。术前常规行中段尿培养+药敏、B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)和CT检查，明确诊断。对中段尿细菌培养阴性的患者术前半小时预防性应用广谱抗生素，而尿培养阳性者按药敏选用抗生素，待尿培养转阴后再行手术治疗。

1.2 手术方法 术前30 min给予盐酸哌替啶注射液75 mg、盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射。患者取截石位，术中常规心电监护、吸氧，在盐酸丁卡因胶浆表面麻醉下行患侧逆行置入5F输尿管导管，留置导尿，改俯卧位。肾区腹部垫高，B超探头扫描，确定穿刺点后，用0.5%～1.0%利多卡因10～15 ml沿穿刺点作浸润麻醉至肾筋膜区域。在超声探头引导下，用18G肾穿刺针行积水肾盏目标穿刺，如无积水可通过逆行置入的输尿管导管注入生理盐水，形成人工肾积水。穿刺成功后，置入斑马导丝或一端为弯头的金属导丝，尖刀切开皮肤约1.0 cm，退出针鞘，筋膜扩张器从10F开始，沿导丝插入逐次进行扩张至18F，留置peel-away鞘，建立经皮肾通道。用11.5F李逊镜行气压弹道碎石，利用液压冲洗泵水流反流和取石钳将碎石取出。对于一个穿刺通道取不净的鹿角型结石，可再增加一个穿刺通道取石，其穿刺方法同上。每次手术时间控制在2 h内，术毕顺行置入5F双“J”管和肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB，如残留结石多，于手术第7 d再行二期或三期取石。双“J”管于术后4～6 w拔除。

2 结果

本组826例均一次性穿刺成功，并行一期取石。采用单通道取石786例，双通道取石40例，其中152例输尿管上段嵌顿性结石均为一期单通道碎石取净结石。一次性取净结石428例，两次取石349例，3次取石49例；结石取净率91.7%。患者住院时间10～26 d，平均住院15 d。术中有30例出现能忍受的疼痛，局部给予1%利多卡因5～10 ml注射后缓解，无一例因疼痛难忍而终止手术。无肠管、胸膜损伤，无因出血或穿刺失败中转开放手术，无水中毒；有4例因反复出血经采用介入栓塞治愈。除3例对痛觉敏感患者未用局麻就出现紧张而改为全麻外，无其他严重并发症发生。

3 讨论

目前，PCNL已成为国内外治疗上尿路多发结石的首选方法，但大多数医院都采用硬膜外麻醉或全麻[1-4]。仅少数人对一期取石后残留的结石才采用局部麻醉，因怕患者疼痛不能耐受手术而直接采用局部麻醉下一期PCNL的很少。我院于2007年就开始采用局部麻醉下PCNL，刚开始是行二期取石，以后就改为一期取石。局麻下PCNL操作简便，术前不需灌肠和禁食水，术后可以立即进食[5]。术中取石体位方便，也能与患者进行交流，解除患者紧张情绪。且局麻对患者的生理和心理影响小，减轻了因硬膜外或全麻对机体内环境的干扰，降低了麻醉的风险及费用。由于局麻只是穿刺取石通道受麻醉，其周围组织肌张力良好，这样也就降低了冲洗液外渗或吸收水中毒的风险。当冲洗液外渗时，可致肾周压力增加，患者感觉疼痛难忍，有时可出现迷走神经反射致心率减慢。而硬膜外麻醉或全麻下不会出现这样的情况。此时应及时处理，给予阿托品0.5 mg静推，解除迷走神经张力；减慢冲洗液速度，了解经皮肾通道是否在肾外，及时调整。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术[6]，减少出血并发症的发生。

B超引导下肾穿刺，先用B超探头选择穿刺入路，必要时通过输尿管导管逆行注入生理盐水形成人工肾积水。穿刺点确定后，作局部浸润麻醉，再行肾穿刺，其成功率高。本组826例均在B超引导下穿刺成功，避免了患者和医生受C臂X线的损伤。B超下能看清肾脏周围脏器，如胸腔、肝、脾、肠管，操作时可以避免其损伤。国内报道，PCNL对肾周脏器损伤绝大多数是在C臂引导下所致，尤以肠管损伤多见，B超引导下PCNL较X线引导下手术邻近脏器损伤发生率低[7]。但肾出血率是否较X线定位发生率高有待观察，因B超定位下不能确定穿刺通道是否由肾盏进入。本组病例未发生肾周脏器损伤。对于极个别肾盂、肾盏充满型结石，而又无肾积水的患者，可联合C臂下引导穿刺。

局麻下PCNL适应证较广，除婴幼儿及个别对疼痛敏感的成人外，其他都能耐受此手术，尤其对结石性慢性肾功能不全[8]及感染性肾盂积脓、孤立性肾结石这类高危患者的治疗均较为安全、方便。可先行局麻下肾穿刺造瘘引流，待患者肾功改善或感染控制后，再行局麻下二期取石，以利病情的康复。采用局麻下超声引导PCNL，具有操作简便、经济、实用、并发症少等优点，对患者机体内环境打击干扰小，如一次结石未取干净，可反复多次清石。减少了医患受X线的辐射，值得推广应用。

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[6] 那彦群,叶章群,孙光,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:218-219.

[7] 陈奇,黄吉炜,夏磊,等.B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1):24-28.

[8] 周明,果佳,王智勇,等.局麻下二期经皮肾镜取石治疗结石性慢性肾功能不全[J].西南国防医药,2011,21(4)：397-398.

661600 云南 开远，解放军59医院泌尿外科

R 692.4

A

1004-0188(2014)02-0191-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.029

2013-02-07)