迁延性乳腺炎的外科治疗

阿迪力江·买买提明， 郭 瑞， 地力木拉提·艾斯木吐拉， 栾梅香

(1新疆医科大学第一附属医院乳腺外科， 乌鲁木齐 830054； 2新疆哈密地区中心医院外一科， 新疆 哈密 839000)

迁延性乳腺炎多见于非哺乳期女性，可发生于任何年龄段，病因复杂，主要表现为非周期性的乳房疼痛、乳房脓肿、乳房炎性肿块、乳头溢液及瘘管形成等，约占乳房良性疾病的4%～5%[1]。近年来，由于产褥期卫生保健知识的普及和抗生素的应用，哺乳期急性乳腺炎的发病率已呈下降趋势，但非哺乳期迁延性乳腺炎则呈上升趋势，如果治疗不当，常反复发作，经久不愈[2]。目前，乳腺疾病领域专家们对迁延性乳腺炎的研究主要集中在其诊治等相关问题，而对其产生的病因、手术时机及采用的手术方式等尚未统一。本研究对新疆医科大学第一附属医院乳腺科2010年3月-2012年12月收治的137例迁延性乳腺炎患者根据不同分型分别采用不同的手术方式，探讨其手术治疗方式的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料137例迁延性乳腺炎患者，年龄16～49岁，平均年龄34.7岁；所有患者均为女性，其中已婚患者126例，未婚患者11例；有哺乳史者102例，未哺乳者35例；病程3～9个月，平均病程3.8个月；右侧乳腺炎症73例，左侧乳腺炎症57例，双侧乳腺炎症7例。有乳腺炎手术治疗史者38例，其中行2次以上手术者9例。75%患者伴有不同程度的乳房疼痛，63%患者伴有乳房局部肿块，50%患者伴有乳房局部皮肤红肿。分型情况[3]：137例患者包括脓肿型58例(42.3%)，炎性肿块型26例(19.0%)，慢性瘘管型17例(12.4%)，隐匿型36例(26.3%)，无共存型患者。

1.2手术治疗

1.2.1 脓肿切开引流术 脓肿型患者常规给予口服抗生素及5%硫酸镁局部湿热敷以利炎症局限，炎症局限后(无发热及乳腺B超提示局限脓肿形成)，取波动感或红肿明显处作放射状切口，术中用手钝性分离各脓腔，彻底清除脓液及坏死组织，术毕用黏膜碘、双氧水及生理盐水反复冲洗残腔，彻底止血后用紫草油纱布填塞加压包扎。术后隔天换药，及时清除坏死组织。

1.2.2 乳房炎性肿块扩大切除术 炎性肿块型患者均采用沿乳晕作弧形切口，将肿块及周围炎性组织扩大完整切除，切除范围超过正常组织0.5～1.0 cm，同时术中将病变周围的乳腺导管一并切除直至健康组织；病变范围较大者可行乳腺象限切除术，甚至乳房单纯切除术；对于伴有少量脓液或病变范围较大的肿块，术后用双氧水及生理盐水反复冲洗，然后用紫草油纱布填塞加压包扎，而病变较小的单纯炎性肿块均采用Ⅰ期缝合。

1.2.3 瘘管切除术 将瘘管及其周围炎性组织、病变导管完整扩大切除，直至健康组织，对于窦道分泌物较多者先用吸引器吸尽后缝扎窦道口，然后完整切除窦道至健康组织，术区用双氧水及黏膜碘消毒处理，术后Ⅰ期缝合。

1.2.4 病变导管切除术 隐匿型患者采用乳晕弧形切口，术中用美兰定位溢液导管，将病变导管完整切除达乳后间隙，对于多个导管病变者可将主导管及其病变Ⅰ～Ⅳ级导管完整切除，术后Ⅰ期缝合。

2 结果

2.1术后恢复情况行乳房脓肿切开引流术58例中术后52例痊愈；行炎性肿块扩大切除术25例中术后23例痊愈；行病变导管切除术36例、瘘管切除术17例及单纯乳房切除术1例术后均痊愈；另外，137例患者中59例术后行Ⅰ期缝合，78例术后填塞紫草油纱布加压包扎，定期在我科换药。

2.2术后随访情况术后随访6～12个月，复发8例，复发率为5.84%，其中6例患者脓肿切开引流术后复发，其中5例给予穿刺抽脓、脓腔抗生素冲洗及局部硫酸镁热敷等保守治疗后痊愈，1例再次行切开引流术后痊愈；2例伴有脓液的肿块切除术后复发，及时给予抗生素抗炎治疗及50%硫酸镁湿热敷后逐渐痊愈。

3 讨论

目前，迁延性乳腺炎的病因尚不完全清楚，但多数学者认为乳腺导管扩张症是导致本病的重要原因之一，主要由乳头畸形或凹陷致导管排泄障碍、异常激素刺激致导管分泌物增多及感染等引起。另外，部分中、老年女性由于卵巢功能减退，乳腺导管呈退行性变导致其收缩力减退，从而引起导管分泌物潴留、感染。杨维良等[3]报道：由乳腺外伤、疾病或先天性乳头发育不良等导致乳管的狭窄、阻塞和扩张，使仅覆盖于导管开口处的鳞状上皮向扩张的乳管内延伸，其角化的碎屑和脂质分泌物阻塞管腔，从而刺激管壁发生炎症反应。此外，乳腺导管狭窄不通畅或乳头破裂还可继发厌氧菌等的逆行感染[4]。亦有相关文献报道在炎症组织中找到棒状杆菌[5]。

鉴于迁延性乳腺炎术后复发率高、经久不愈的特点，本研究认为是否彻底清除炎性坏死组织及病变导管是治愈的关键，术中反复消毒残腔可有效降低复发率。本研究根据患者乳腺炎的分类不同，采用不同的手术方式及相关辅助治疗，所有患者手术均采用静脉麻醉，术中行快速病理活检以排除其他疾病及指导进一步治疗；对于有乳头凹陷或畸形者，术中一并给予纠正。手术中除了切除炎性病变组织，还应一并切除成为炎症根源的阻塞、扩张的病变导管；对于伴有先天性乳头畸形、凹陷的患者，术中乳头成型可避免术后远期再发；对于脓肿型乳腺炎，术中贯通各脓腔时应尽量做钝性分离，避免用锐性器械贯通而导致周围健康组织继发感染；同时术中还需考虑到术区厌氧菌等潜在的混合感染，故术中用双氧水及黏膜碘反复清洗残腔是必要的。此外，手术填塞加压包扎的切口术后换药亦很重要，及时清除坏死组织、彻底引流可促进愈合。中药辅助治疗可有效促进术后恢复[7]，临床实践证实应用中药紫草油纱布填塞换药可获得良好的效果，术后恢复快。

本研究中有9例患者在外院曾行2次以上切开引流术或炎性肿块切除术，但乳腺炎反复发作，病程长者达数年。在我院行乳房炎性组织及病变导管彻底切除术后，预后良好，无复发。考虑其既往手术反复失败的原因：(1)切口小、引流不彻底；(2)术中有脓腔或炎性灶残留；(3)未一并切除导致感染的病变导管；(4)术后换药不规范等。

本研究137例患者中有8例术后复发，包括6例脓肿切开引流术和2例炎性肿块扩大切除术，考虑失败原因主要为：(1)术中微小脓腔或感染灶残留；(2)存在特殊细菌感染等。本研究外科治疗术式的不足之处在于切除范围大导致乳腺塑形困难，对术后美容效果有一定的影响。

综上所述，迁延性乳腺炎的有效治疗手段是彻底清除坏死组织及病变的乳腺导管，术中消毒残腔及切口可有效预防炎症复发，术后重视换药、及时清除坏死组织等可促进恢复。迁延性乳腺炎得到有效治疗的同时兼顾美容效果是以后乳腺外科努力的方向。

参考文献：

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[2] 周毅,胡纲,刘锦平.浆细胞性乳腺炎手术84例报告[J].华西医学,2007,22(3):500-501.

[3] 杨维良，张好刚，张浩民，等.乳腺导管扩张症243例临床分析[J].临床外科杂志，2007,15(4):237-239.

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[7] 吐尔逊太·木哈买提，韩丁.肉芽肿性乳腺炎15例临床分析[J].新疆医科大学学报，2012,35(2)：238-243.