原发性醛固酮增多症患病之谜

汪汉 综述 蔡琳 审校

(成都市第三人民医院心血管疾病研究所，四川 成都 610031)

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增加，肾素-血管紧张素活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾的综合征［1］。本病可发生于所有年龄组，但以成年女性稍多见。既往认为该病发病率较低，近年来的研究发现原发性醛固酮增多症患病率统计相差较大，研究认为在0.4%～10%，也就是说，该病患病率可能并不低［2-3］。那么，原发性醛固酮增多症患病的基础是什么呢?是哪些因素导致多个研究中该病的患病率相差如此悬殊呢?

1 原发性醛固酮增多症患病的基础

多种因素可导致原发性醛固酮增多症，最常见的是特发性原醛症和醛固酮分泌瘤，其相对发病率约为55%和44%，其余1%的原醛症类型主要散见于肾上腺皮质癌、原发性肾上腺增生症、糖皮质素可抑制性原醛症、家族性原醛症以及异位醛固酮分泌性腺瘤和腺瘤［4］。

原发性醛固酮增多症的实质被认为是因醛固酮自主分泌过多，使机体内水钠潴留而致血钠、血容量增多，并使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压，故为高醛固酮、低肾素性高血压。

在不同类型的原发性醛固酮增多症患者中，原发性醛固酮增多症的病理生理可能有所不同［5］。如醛固酮瘤所致的原发性醛固酮增多症中，患者血浆醛固酮浓度与促肾上腺皮质激素的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应;特发性醛固酮增多症病因可能与机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，临床症状得到改善;而糖皮质激素可治性醛固酮增多症患者血浆醛固酮浓度与促肾上腺皮质激素的昼夜节律平行，机制与11β-羟化酶基因相关。

2 原发性醛固酮增多症患病率

原发性醛固酮增多症以往被认为是一种少见病，在高血压人群中患病率并不高。近年来，随着诊断技术的提高，人们对原发性醛固酮增多症有了新的了解。如PAPY 研究指出新诊断的高血压患者中原发性醛固酮增多症的患病率达11.2%［6］，对于难治性高血压，这个比例可能还要升高，可达17%～23%［7］。JNC6 的报道中，原发性醛固酮增多症在高血压1 级、2级以及3 级中患病率分别为2%、8%和13%［8］。由此可见，在血压更高、更难控制血压的人群中，诊断和筛选原发性醛固酮增多症对于临床工作至关重要。

2.1 诊断方法

高血压、低血钾曾被认为是原发性醛固酮增多症最典型的临床表现，但最近一些研究发现，只有不到20%的原发性醛固酮增多症患者存在类似表现，鉴于高血压合并低血钾的敏感性和特异性均不高，已不被考虑为原发性醛固酮增多症的良好指标［9］。

血浆醛固酮、肾素以及血管紧张素水平的检测对原发性醛固酮增多症患者的诊断有决定性的作用。一般而言，此类患者血浆醛固酮水平升高，而肾素以及血管紧张素Ⅱ水平低。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值＞30 提示可能有原发性醛固酮增多症，比值＞50则具有诊断意义［10］。但这一比值仍未得到确定，且目前的数据过多依赖于国外的临床研究，国内提出该比值＞24 则有一定的诊断意义［11］。最近，陈绍行等［12］发现立位血浆醛固酮(pg/mL)/血浆肾素活性［ng/(mL·h)］比值可能更具有意义，有较高的敏感性和特异性，推荐该比值＞240，在监测该值的时候，也必须注意其他药物和血钾的影响。

目前推荐的确诊试验［1］有4种，即:静脉盐水负荷试验、口服钠盐负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验。但采取哪种检测方法最有效，目前不得而知。

一旦确诊原发性醛固酮增多症，亟需影像学检查协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位，如肾上腺B 超、肾上腺CT 和磁共振成像。如果这些方法均不能确定病因，可做肾上腺静脉导管术采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，但该法属有创性操作，且操作困难，费用较高，在临床常难以实施［13］。

2.2 筛选人群

是否对所有高血压患者进行原发性醛固酮增多症的筛查目前仍是争论的重点［14］。当前的主要筛查对象包括:(1)高血压2 级以上患者;(2)难治性高血压患者;(3)高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾;(4)高血压伴有肾上腺偶发瘤;(5)有早发高血压或以前发生脑血管意外家族史的高血压患者;(6)一级亲属中有原发性醛固酮增多症患者的所有高血压患者。

3 临床意义

过量醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起高血压。细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH 值下降，细胞外液氢离子减少，pH 值上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。醛固酮还可直接作用于心血管系统，对心脏结构和功能有不良影响。

原发性醛固酮增多症最常见的的临床症状是高血压，多为缓慢性发展的良性高血压，少数患者可发展为恶性高血压;此外，这些患者同时合并代谢紊乱也并不在少数［15-16］，有研究报道，糖代谢紊乱在原发性醛固酮增多症中的患病率达30%以上。这些数据均表明原发性醛固酮增多症不仅是一个内分泌疾病，而且与心血管疾病息息相关。因此，诊断原发性醛固酮增多症至关重要，但如前所述，在普通高血压人群进行原发性醛固酮增多症的筛查不现实，也不必要，对于普通高血压人群，1～2种药物不能控制血压的患者可考虑进行筛查流程。

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