军队医院医保基金运行风险及对策

军队医院医保基金运行风险及对策

朱 艳，冉崇福，刘亚红

医保基金；风险；军队医院；对策

2013年，社会医疗保险基金付费制度改革在全国推开，从“照单全收”到“总额控制”， 医疗保险基金运行面临严峻形势。军队医院任务繁重，既承担着平战时部队官兵和老干部的卫勤保障任务，又服务于地方广大群众，为更好满足部队官兵医疗需求及各项军事任务的完成，医院收入的一部分必须依赖于医保基金。在当前医保基金“总额控制”以及医疗费用上涨等矛盾的影响下，如何规避风险，合理控制费用，防止医疗行为导致的医保基金收入不平衡，是当前急需解决的问题，也对军队医院的建设发展提出了新的挑战和要求。

1 风险分析

我国医保制度经过20年的实践，已基本实现全民医保，进入一个新的发展阶段，到2013年，全国城镇职工、城乡、新农合参保人数达13亿，覆盖率达到95%以上。但随着覆盖面扩大，医保支付方式改革，推行的按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，致医院面临的不确定风险因素加大，各种矛盾日益凸显。

1.1 总额控制下的支付方式使医院资金压力增大 总额控制的主要目的是维持医保基金的收支平衡，提高医疗资源的利用效率，但这种刚性控制措施对医院的制约力度很大。医院在满足患者就医需求的同时，还要控制医保基金的使用，尤其是三级综合性医院，住院人数多、重症患者多，一名医生要同时管理十余名住院患者，需耗费大量的时间和精力，还要顾及医保政策规定，否则，一旦违反会面临医保部门的审扣，医疗服务价值自然贬值。因为限额，医院更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。对于参保患者，在满足患者就医需求的同时，还要纠结于“控制结余”还是“适度超支”，难以掌控适度，使医务人员耗费较多的精力用于非医疗需求。而且由于相关规定的原因，医保基金正常的结算时间在2～3个月，部分则长达1年，医院大量的资金得不到及时结算，需要医院垫付，不仅导致资金周转困难，还面临超额度部分无法结算的可能，这种不良循环，对医院医疗技术创新发展产生制约。

1.2 总额控制的支付水平使医疗收入降低 医保基金总量控制，使医院得到的医疗收入总额受到限定，业务收入增长幅度下降；超支拒付或部分支付，使医院承担许多超额使用的医保基金，对医院的建设和发展造成一定程度的影响。据调查，一所三级综合性医院，在精打细算的管理下，以年度统计，仍要分担全院医保患者超额使用的费用达数千万元，这些无法获得医保支付的超额部分，都由医院无奈地承担，迫使有些医院将预分额度分解到科室，由此导致科室推诿患者。医保基金的低支付水平，各项监管处罚和拒付，使医院管理成本增加，医保管理工作难度加大。

1.3 单病种支付定额使患者实际费用超出支付定额 医院收治患者是以市场为基础的，而支付医保基金是以计划为基础的，未能体现客观、公平的实际情况。单病种的医保报销费用实行限额制，医院收治的单病种患者的费用超过限额，超额部分也会被拒付。单病种付费虽然有利于医保基金管理，方便参保患者对支付比例的理解，但目前对单病种的界定还比较粗糙，没有细化到疾病的级别、分期，对临时情况的发生还没有较为完善的处理方式，支付标准的合理性也有待讨论。如果支付标准不能适应医疗技术的更新速度，按病种付费的方式势必会影响医疗质量，影响患者享受到应有的医疗服务。同时，医院为了减轻固定付费所带来的压力，过于机械地遵守和注重固定化的流程，对患者心理、社会医疗需求也会产生影响。

2 对策与建议

军队医院参与市场竞争，必须主动适应发展，医保运行体系涉及面广，风险点多且复杂是客观存在的，找准风险点是基金风险管理和基金安全的前提。深入剖析医保基金运行情况及风险原因，加强医保基金管理，是一项长期的任务。要突出服务意识，在服务中体现管理，通过科学化管理提升服务水平。只有高度重视，采取措施，建立自我管理、自我约束的机制，才能有效控制并降低风险。医院的每一名医务人员要积极参与到医保的管理上来，确保医保基金安全平稳运行。

2.1 把握服务方向，加强政策宣传 军队医院要找准自身定位，准确把握服务方向。一要坚持“姓军为兵”服务宗旨和方向，强化军人的使命意识，主动服务于地方广大群众，主动与国家医改政策相适应。在与地方医改融合的过程中，要树立基金风险防范意识，研究并合理利用政策，深入细致地把这件涉及民众切身利益的事情办实办好。二是更新服务理念，主动适应市场的发展。医保基金不是“唐僧肉”，维护医保政策和医保基金的正常运转，是每一个医务工作者义不容辞的职责。医院医保管理部门，要明确职责，制定医院医保管理总体目标、方案和计划，并根据需要进行调整和修订。三是实时把握好政策变化和政策要点，做好与医保管理机构和患者的沟通交流，确保患者、医院和医保管理机构三方利益。定期组织医保规章制度培训，认真学习领会医保政策和法律法规。特别是临床医务人员要认真学习，吃透精神，既要提高医疗质量、保证医疗安全，又要控制医疗费用，用好有限的医保基金，维护患者利益，保证医院效益。

2.2 规范医保管理，实行绩效考核 防范医保基金风险必须实现管理前移。一是建立健全规章制度，结合医院具体实际，建立一套切实可行、行之有效的医保管理考核办法，明确考核内容、部门职责、具体流程和方法，包括奖惩及费用控制管理，力求规范简便，便于操作，建立完善适应支付制度改革的内控制度。二是严格执行医保目录和考核标准，防止科室变通、分解和串换目录的现象发生，避免被医保管理部门扣罚款。特别是医保药品、诊疗目录、材料目录以及各项考核标准，是控制基金支出风险的重要手段，用标准来规范医务人员的行为。每年初，医院要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括次均住院费用、平均住院天数、药品比例等。医保办每月进行汇总分析，通报全院。三是规范诊疗行为和方式，注重优化临床路径和病种质量控制管理，把医保患者的药占比、次均费用、平均住院日纳入综合目标管理体系。采取动态考核机制，实时监控各科室对医保患者的治疗，严管出入院环节。四是加大信息系统的支持力度，工作效率的提高，要依赖“信息化”，建设好医院医保信息网络，实行规范化标准化管理，高标准完成数据收集与维护，准确及时地约束不合理医疗行为。要进一步拓展“军卫一号”功能，利用“军卫一号”对医保患者的综合信息实时监控，与地方医保机构信息系统形成完整的数据对接。

2.3 健全监督措施，加强费用管理 既要为患者提供优质服务，又要使医疗收入不断增长，如何找到两者间的平衡点，是医保工作的重要内容。一是控制医保费用支出，降低医疗成本，特别是要合理控制过度医疗，对患者诊疗过程中的费用发生情况进行监督检查，指导医务人员合理合法增加收入。对不合理的收费、分解收费等，结算时坚决予以剔除，对每天出院的患者必须进行病历审核，一旦发现不合理，拒付的款项由主管科室来承担，引导医生由“过度医疗、过度用药、过度服务”向“合理医疗、合理用药、合理服务”转变。二是做好医保费用结算管理工作。医保费用结算和账目管理已经成为医保管理工作的重要组成部分，能否及时、足额得到医保基金的拨付，取决于医保管理人员的责任心。医保费用要单独建帐、越细越好，多元化、复合式的结算办法，可增强医保基金抗风险能力。三是对开展的新业务、新技术，及时上报审批，严格执行目录库，减少不必要违规扣款。四是建立医保基金监管机制。为使医院医保工作更加科学化、制度化，从卫生技术人员中挑选有良好业务能力和执业品德的医务工作者，实施医疗质量鉴定管理，对医疗行为进行“会诊”，特别是重大医保违规情况的鉴定，从源头上预防医保违规行为的发生，推行医疗保险执业医师管理制度，实现执法有人。

[1] 李蕊.军队医院医保管理的探索[J].解放军医院管理，2009，16(11)：1044-1046.

[2] 葛宝金，郑溪水，莫群.国家医改对军队卫勤保障的影响分析[J].解放军医院管理，2009，16(11)：1040-1041.

[3] 张霄峰，刘家邦，李向阳.借总额控制保基金平衡[J].中国社会保障，2013，2：74.

[4] 朱频.医院超“控制指标”的尴尬[J].中国社会保障,2013,8:75.

[5] 胡庆华，胡鎠.医保基金拒付风险预控管理实践[J].解放军医院管理，2012，19(6)：536-538.

610021 成都，解放军452医院

R 197.32

A

1004-0188(2014)05-0560-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.044

2014-02-26)