托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的观察与护理

托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的观察与护理

安 娜，王效影

类风湿关节炎；托珠单抗；甲氨蝶呤；护理

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种系统性炎性疾病，主要侵犯活动关节的滑膜[1]。临床表现为对称性、进行性、侵蚀性关节炎及晨僵，病情迁延，如不及时治疗会导致受累关节的强直、畸形和功能丧失，严重影响患者生活质量。免疫功能失调为患者发病的重要原因之一，因此抑制炎症反应成为治疗类风湿关节炎的重要手段。白细胞介素-6(IL-6)是多功能细胞因子，与类风湿关节炎的发病密切相关，切断IL-6信号传导是治疗RA的新途径。生物制剂托珠单抗注射液(雅美罗)是由中国仓鼠卵巢细胞通过DNA重组技术制得的一种重组人源化抗人IL-6受体单克隆抗体，此药通过阻断IL-6的传导通路达到治疗类风湿关节炎的目的。此药自上市以来，我科2013年10月～2014年1月对8例患者进行临床应用，效果满意。但该药为生物制剂，临床应用时间较短，在使用过程中要密切观察病情并给予相应护理措施，现将我科使用中的护理体会做一介绍。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我科2013年10月～2014年1月收治8例类风湿关节炎住院患者，其中男性5例，女性3例，年龄16～65岁，平均40.5岁，均符合2009年欧洲风湿病防治联合会(EULAR)类风湿关节炎诊断标准，且处于疾病活动期。

1.2 药物治疗 给予托珠单抗注射液[Roche Pharma(Schweiz)Ltd，批准文号：S20130020]8 mg/kg，以无菌操作方法将托珠单抗用0.9%的无菌盐水稀释至100 ml后静脉滴注，时间>1 h，每4 w静脉滴注1次。治疗同时，给予甲氨蝶呤10 mg口服，1次/w。两种药物联合治疗6个月后评价治疗效果。

1.3 结果 8例患者在使用托珠单抗治疗中，1例出现血压轻度升高，1例出现短暂性头痛，其他均无严重不良反应。治疗后，3例患者主诉关节疼痛、肿胀症状缓解，实验室指标改变不明显；4例患者临床症状明显缓解，DAS28评分<2.5，红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白恢复正常；1例患者因肝功异常暂停使用，但治疗效果明显。

2.1 护理

2.1 操作前准备 科室成立生物制剂治疗小组，由从事护理工作3年以上，操作技术熟练，基础理论知识扎实，病情观察及急救能力全面的护师组成。对新上市的生物制剂专门派人外出学习，详细掌握药物的使用方法及观察要点。病室要求：安静、整洁、通风良好，备好氧气装置及生命体征监测设备及抢救药品和器械。用药前，对患者进行一次认真的生命体征测量。

2.2 静脉准备 认真观察患者血管，选择较粗且直、弹性好的大血管，常选用桡静脉、正中静脉、头静脉、贵要静脉等进行浅静脉留置针穿刺[2]。保留48～72 h，每天用肝素封管液(10 U/ml)封管，以便于患者输液后出现不良反应能够及时用药处理。输液前后用生理盐水冲管，保证静脉留置针完好无外渗及药物剂量准确。

2.3 患者准备 用药前做好患者的心理疏导，对待患者态度和蔼，用通俗易懂的语言向患者解释药物的机理、用药目的、常见不良反应及注意事项；介绍一些治疗成功病例，增强患者信心，减轻患者紧张焦虑情绪；做好药物外渗评估表，告知患者及家属注意事项。

2.4 操作方法 我科使用的托珠单抗规格为80 mg/4 ml，根据患者体重遵医嘱确定药物用量，用药前准确计算使用药物量。在100 ml生理盐水中，先抽出与药物同等容积的溶酶，再使用10 ml注射器将药物缓慢注入生理盐水中，尽量避免或减少药液出现泡沫。缓慢静滴，滴速<25滴/min，输液时间>1 h。

2.5 病情观察 严密观察患者病情变化，监测生命体征。科室制定特殊药物用药观察表，为每位使用生物制剂患者做一份健康档案，详细记录患者每次用药时的生命体征、用药剂量、用药中的各种反应及下次用药时间。按时巡视病房，发现异常及时报告医生。

2.6 用药护理 坚持药物治疗是类风湿关节炎综合治疗的重要措施，对患者做好用药宣教，告知患者托珠单抗和甲氨蝶呤的药物性质及常见副作用，使患者掌握自己所用药物的剂量、应用方法和时间，特别是甲氨蝶呤每周一次服药，如患者对用药时间和剂量掌握不准确，药量过大会出现严重的肝肾功能损伤，影响治疗效果。告知患者严格遵医嘱用药，严禁随意停药或增减剂量。

2.7 健康指导

2.7.1 生活指导 尽量选择向阳、通风良好的房间休息，保持室内干燥、温暖、空气新鲜；被褥要经常晾晒保持干燥，床铺最好不要放在通风口处，以防睡中受凉；注意保暖，预防呼吸道感染；温水洗脸，热水泡脚，水要漫过踝关节以上，每天15 min，以促进血液循环；戒烟限酒；选择高矮合适的床铺及便器，改变体位时动作缓慢，以免摔跤骨折。

2.7.2 饮食护理 饮食应选择高蛋白、高维生素、高热量、营养丰富易消化含钙高的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激和生冷油腻的食物。

2.7.3 功能锻炼 疾病活动期卧床休息，恢复期坚持进行循序渐进的肢体锻炼，劳逸结合。睡眠时多变换体位，促进血液循环，减轻晨僵症状。早上醒来，不要急于起床，可在床上轻微活动或按摩僵硬关节，使局部血流改善。关节活动包括：(1)指关节：握拳与手指平伸交替运动；(2)腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈曲；(3)肘关节：手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节；(4)肩关节：做前后旋转运动及上臂外展运动；(5)膝髋关节：做下蹲及向前抬腿运动；(6)踝关节：取坐位，做踝关节屈伸及旋转运动。3～4次/d，10～15 min/次[3]。

3 讨论

RA是系统性多关节的变化，常累及软骨、软骨下骨、肌腱及韧带等，造成关节破坏，甚至畸形或功能丧失。严重影响患者及家庭生活质量，目前为止尚不能根治。托珠单抗注射液是2009年在欧盟上市的重组人IL-6单克隆抗体，可与IL-6受体特异性结合，抑制信号传导。治疗中重度RA患者[4]，托珠单抗在炎症部位和全身都有显著作用，不仅可以阻断IL-6受体细胞，还作用于其他GP130表达的细胞，这样有助于全面缓解关节炎症和系统性关节的变化[5]。2013年在中国上市，我国食品和药物监督管理局(FDA)批准托珠单抗在临床单用或与甲氨蝶呤联合应用。此药在我科临床应用中，通过护士的专业护理，严格遵守流程无菌操作，认真做好患者的操作前后告知及密切观察病情变化，向患者做好与疾病相关的全面的健康教育，取得了明显的治疗效果，减少了不良反应的发生。

[1] 蒋明，林孝义.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社，2002：697-698.

[2] 赵淑美，李经选，韩静.云克治疗强直性脊柱炎患者的护理[J].中华护理杂志，2002，37(5)：393-394.

[3] 于孟学.风湿科主治医生1053问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:493-494.

[4] 郑红艳,吴学军，刘全海.类风湿关节炎分子靶向治疗新药的研究进展[J].世界临床药物，2013,34(5):306-311.

[5] 贾岩.RA治疗新增一线生物制剂[N].医学经济报,2013-08-21(A06).

100700 北京,北京军区总医院风湿免疫科

R 473.5

A

1004-0188(2014)05-0545-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.035

2014-01-23)