零缺血技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用进展

鲁骋洲 综述，王志平 审校

（兰州大学第二医院泌尿外科，兰州大学第二医院泌尿外科研究所，甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心，甘肃省泌尿系统疾病研究重点实验室，甘肃兰州 730030）

近年来，随着影像检查技术如CT、MRI等的不断发展，小肾癌的检出率明显增加［1］。对于T1期肾癌，因保留肾单位的肾部分切除术能取得根治性切除术类似的手术效果，同时能减少肾功能的损害及术后并发症的发生，已经成为标准的手术方式［2］。在肾部分切除术中，为控制术中出血以及保持视野清晰，往往需要短暂阻断肾蒂血管，而阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤［3］。为降低肾缺血损伤，碎冰块外敷局部降温、肾动脉灌注低温生理盐水等低温保护技术及术中按压止血被逐渐运用，但操作复杂且效果未被证实，而“零缺血”技术在这种背景下诞生［4］。作者就肾缺血再灌注损伤、“零缺血”肾部分切除术、术中术后效果及最新进展进行综述。

1 肾缺血再灌注损伤

从WINFIELD等［5］在1993年报道了首例经腹腔的腹腔镜下肾部分切除术开始，为控制术中出血以及保持视野清晰，血管夹短暂阻断肾蒂血管已经成为标准的手术步骤，尤其对于位置不佳或相对复杂的肾脏肿瘤。传统理念认为肾热缺血时间小于30min可以避免肾功能的不可逆损伤。但THOMPSON等［6］最近报道显示362例肾肿瘤患者进行肾部分切除术后，有20%左右的患者出现急性肾衰竭，而其平均热缺血时间只有21 min，作者认为每分钟的热缺血都会对肾脏造成损伤。

最近对肾脏热缺血的机制研究显示阻断肾蒂血管后会出现肾缺血期的损害和随后的再灌注期损伤。缺血期内肾细胞有氧代谢障碍致细胞内电解质紊乱及酸性代谢产物生成增加，使细胞骨架被破坏，细胞水肿、坏死，进而释放大量炎症细胞趋化因子［7］，同时出现肾内血管活性物质失衡，血管舒张因子减少，内皮素等血管收缩剂增多［8］。切除肿瘤后解除血管阻断则进入再灌注损伤期，缺血期内释放的趋化因子使中性粒细胞活化并聚集，释放大量氧自由基，进一步损伤肾脏细胞［9］，而肾内血管活性物质失衡，血管持续收缩，影响了肾内血流的恢复，同时凋亡的细胞形成的管型，影响血流再通后的肾功能恢复［10］。

2 “零缺血”肾部分切除术

考虑到热缺血对肾脏造成的损伤，为减少术后肾功能的损失，“零缺血”肾部分切除术因势而现。GILL等［11］于2011年首次报道15例应用“零缺血”技术即为阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支行腹腔镜下肾部分切除术，取得良好结果。随后一系列相关临床实验相继开展，证明了“零缺血”技术的安全性和有效性。

“零缺血”技术即高选择性肾动脉分支阻断技术，肾部分切除术时在肾窦内分离出肾动脉、肾段动脉等分支，随后阻断供应肾脏肿瘤的第三极动脉分支，保持其余肾组织的血供。具体方法如下：①术前行肾脏CT 检查，明确肿瘤位置、大小等，行肾动脉血管造影（computed tomography arteriography，CTA）明确肾动脉分支及有无异位血管；②按经腹或后腹腔途径方法建立相应套管针；③仔细分离出肾动脉、前后支及肾段动脉，用动脉夹嵌阻断供应肿瘤的肾段动脉；④应用术中介入超声，确定肿瘤范围及血供情况；⑤明确肿瘤范围后开始完整切除肿瘤；⑥应用hem－o－lok夹闭阻断的肾段动脉；⑦缝合切口，重建肾脏。为减少术中出血量及保持手术野的清晰，GILL等［11］还应用了术中控制性低血压技术，在阻断动脉行肿瘤切除时将平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）降至60mmHg左右，持续约1～5min左右，在不影响全身重要器官血流灌注情况下有效控制了出血量。

3 “零缺血”肾部分切除手术效果

“零缺血”技术虽然作为最新出现的新技术，还处于探索阶段，但鉴于其具有重要的临床意义，国内外已开展了相应的临床实验，研究结果客观反应了其优缺点。

3.1 术中估计出血量及输血率“零缺血”技术为了减少残留肾单位的损伤，放弃了肾蒂血管的完全阻断，虽然高选择地阻断了供应肿瘤肾段的动脉，但术中出血量仍是最具有争议的问题。SMITH等［12］比较了“零缺血”肾部分切除术与常规肾血管全阻断的肾部分切除术的出血量，发现“零缺血”肾部分切除术中估计出血量（estimated blood loss，EBL）高于常规肾部分切除术（500mLvs.200mL，P＝0.001），并具有更高的输血几率（42%vs.21%，P＝0.001），但作者认为患者可以减少保留肾单位的肾功能损伤，利大于弊。SHAO等［13］发现行保留肾单位肾部分切除术中，高选择性肾动脉分支阻断后估计出血量平均为238mL，而肾蒂血管全阻断后估计出血量仅为154 mL，但两者术后输血率没有明显的区别（2.7%vs.2.6%），NG等［14］也报道了类似的结果（236mLvs.138mL，P＝0.13）。但GILL［11］于2011年首次报道“零缺血“技术的15例患者术中平均出血量约为150 mL（20～300 mL），与常规肾部分切除术出血量相当。

3.2 术后并发症“零缺血”保留肾单位肾部分切除术采用了独特的止血方法，但大致手术方法仍与常规术式类似，可以有效控制漏尿、大出血等并发症的发生。WSZOLEK［15］和THOMPSON等［6］均报道了术后漏尿及大出血的并发症发生率，肾蒂血管全阻断肾部分切除术漏尿率和出血率比“零缺血”肾部分切除术高，但无明显统计学意义。SMITH等［12］比较了两种术式，显示两者术后并发症发生率大致相当，常规术式漏尿率稍高，而“零缺血”肾部分切除术组出现了1例心房颤动和急性尿潴留。SHAO等［13］报道显示行高选择性肾动脉分支阻断患者未出现漏尿等严重并发症。

3.3 患者预后情况 肿瘤患者行肿瘤切除术都需确保肿瘤的完整切除，无肿瘤组织残留，肿瘤的切缘阳性率是患者预后重要的影响因素。保留肾单位肾部分切除术中因肾脏血供丰富，手术野出血较多，常会影响肿瘤的切除，以致肿瘤组织残留。回顾分析GILL［11］、SHAO［13］、NG［14］和ABREU等［16］报道的研究，总共约100人进行了“零缺血”保留肾单位肾部分切除术，术后病理回报显示切缘均为阴性，无肿瘤组织残留。而SMITH［12］和THOMPSON等［6］报道比较高选择性肾动脉阻断和肾蒂动脉全阻断后肿瘤切缘阳性率，结果显示两者无明显差别。SMITH等提示高选择性肾动脉阻断192例患者中有9例出现肿瘤切缘阳性，肾蒂动脉全阻断116例患者中有7例出现切缘阳性，而THOMPSON 报道的结果分别为1／96和5／362。WSZOLEK等［15］则倾向高选择性肾动脉阻断能降低肾肿瘤切缘阳性率，肾蒂全阻断患者29例中6例出现切缘阳性，高选择性肾动脉阻断75例患者中则出现3例阳性，但术后随访肿瘤局部复发率及5年生存率却无明显差异（均P＜0.05）。可见“零缺血”保留肾单位肾部分切除术依靠术中B 超明确肿瘤范围，有效控制术中出血，可以很好地控制肿瘤切缘阳性率。

4 “零缺血”保留肾单位肾部分切除术最新进展

“零缺血”保留肾单位肾部分切除术作为最新发展的技术，具有很大的发展空间，一些新的技术不断被应用以减少损失肾功能、降低肾部分切除术并发症及提高患者术后生存率。

UKIMURA等［17］报道了其应用肾组织及血管的三维成像技术构建了肾脏、肾肿瘤及肾血管的三维图像，为术者术中行精确的肾段动脉阻断及肿瘤切除提供了很好的参考。他们使用64排高分辨CT 进行0.5mm 的薄层增强扫描，利用三维成像软件对动脉期及静脉期CT 图像分析处理后重构了半透明的肾脏图像、渲染后的肾脏肿瘤图像及肾血管分支图像，术者可以360°全方位旋转观察重构后的肾脏图像，明确需要阻断的肾段动脉和切除的肿瘤组织。

CAIRE等［18］探索了近红外光谱技术在保留肾单位肾部分切除术中的应用，其主要的仪器为近红外光谱仪，由ViOptix T.Ox探测仪和新式图像分析系统组成。通过近红外光谱仪，术者可以实时监测肾动脉阻断后出现肾缺血的部位，研究者在猪身上进行了实验，得到了肯定的结果。BEST等［19］则应用了高光谱成像光谱技术进行类似的实验，其运用高光谱成像光谱仪探测氧合血红蛋白的分布，然后绘制出富氧区域和缺氧区域，缺氧区域即为被阻断肾动脉供血区域，可以明确阻断的动脉是否为供应肿瘤组织的肾段动脉。这些技术虽然在生理学或组织学上未被严格的验证，但在“零缺血”保留肾单位肾部分切除术中明确了肾段动脉阻断后的情况，甚至术后保留肾单位的血供情况。TOBIS等［20］在机器人辅助腹腔镜下行保留肾单位肾部分切除术，利用了靛青的示踪效益来确定肿瘤的位置及供应肿瘤的血管，并有助于高选择性阻断供应肿瘤的肾动脉分支。

ARUN［4］等最新报道了其应用2 013nm 铥激光系统进行了15例“零缺血”肾部分切除手术，富含水分的肾组织吸收铥激光系统发射2 013nm 波长的连续激光而被汽化，产生切割效应和止血作用，结果显示2 013nm 铥激光系统具有优良的止血效果及精确的组织切割能力，可以降低“零缺血”肾部分切除术中出血量和切缘阳性率。

5 “零缺血”保留肾单位肾部分切除术展望与小结

缺血在保留肾单位肾部分切除术后肾功能不全中扮演了重要的角色，尤其对于已具有慢性肾功能不全及解剖上或功能上独肾的患者。为减少肾部分切除术后患者肾功能的损害，众多泌尿外科医生尝试了各种方法。“零缺血”技术基于对供应肾肿瘤肾段动脉的解剖分离并给予特异地阻断，在有效控制术中出血以及保持视野清晰前提下，极大地减少了保留肾单位因热缺血而出现的损伤，同时控制了术中及术后的并发症发生率。最新的肿瘤及缺血区域显示技术的发展，可以指导术中肾段动脉的阻断，降低副损伤，提高“零缺血”保留肾单位肾部分切除术成功率。而“零缺血”技术仍需要不断改进，促进肾脏肿瘤保留肾单位肾部分切除术的发展。

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