球囊扩张治疗肾移植术后移植肾输尿管狭窄12例体会

李小顺，谢 飞，路 璐，任 磊，何丽萍，林 鸣

（武警陕西总队医院 1.泌尿外科；2.肾脏内科肾移植科，陕西西安 710054）

肾移植术后移植肾输尿管狭窄是导致移植肾积水、肾功能损害的重要原因，文献报道肾移植术后移植肾输尿管狭窄占肾移植术后3%左右，肾移植术后移植肾积水多数病情进展隐匿，且进行性发展，应尽早明确诊断，选择合适的手术方式进行手术治疗。作者回顾性分析了武警陕西总队医院2009～2012年应用球囊扩张法治疗肾移植术后移植肾输尿管狭窄12例患者的临床资料，以便为临床上治疗肾移植术后移植肾输尿管狭窄提供经验指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，其中男性9例，女性3例；年龄19～64岁，平均（43.2±5.7）岁；发病时间距肾移植术后6～11.9月2例，12～48月9例，48月后1例。12例患者均有不同程度肾积水，均行B超、CT检查。11例患者肾功生化指标正常（尿素氮＜7.1 mmol／L，血肌酐Cr＜133μmol／L）行静脉肾盂造影（intravenous phelograph，IVP）检查，1例患者肾功生化指标异常（尿素氮21.6 mmol／L，血肌酐Cr 276 μmol／L）行磁共 振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）并行放射性核素扫描（emission computed tomography，ECT），提示梗阻性肾图，肾小球滤过率22mL／min。

1.2 肾积水的分度 根据B 超、IVP检查结果将肾积水分为轻、中、重度［1］。轻度肾积水：肾脏大小形态及肾皮质厚度正常，肾窦分离＞1.5cm，肾大盏扩张，肾小盏不扩张，肾盏杯口变平；中度肾积水：肾脏体积轻度增大，肾皮质厚度轻度变薄，肾窦分离＞2.5cm，大盏、小盏扩张，肾盏杯口外凸或小盏融合；重度肾积水：肾脏体积明显增大，可伴有外形改变，肾皮质明显变薄或结构消失，IVP肾盏呈棉花团状改变。肾积水按照标准分为轻、中、重度［2］，其中合并轻度肾积水1例，中度肾积水11例，梗阻部位均位于移植肾输尿管与膀胱吻合口。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 12例患者均在硬膜外麻醉下行球囊扩张术。

2例患者因移植肾中度积水且合并移植肾多发性结石行经皮移植肾穿刺钬激光碎石并行输尿管狭窄段球囊扩张，根据术前B 超、CT、IVP选取合适穿刺点在B超监视下沿肾盏长轴进针逐级扩张，留置F16号可撕剥鞘，利用在输尿管镜监视下，钬激光碎石，完全取出结石，再寻找肾盂出口，置入斑马导丝，通过斑马导丝尽可能观察或接近输尿管狭窄段，确保斑马导丝进入膀胱，在斑马导丝引导下置入Bard球囊，直视下观察球囊通过狭窄段，向球囊内注入生理盐水，保持球囊压力30大气压保留5min，拔出球囊沿肾盂出口向膀胱置入2根F6双J管，术后卧床5d拔除肾造瘘管，留置双J管6月。

9例患者在输尿管镜下逆行置入斑马导丝，B 超监视下观察斑马导丝自输尿管狭窄段顺利进入肾盂，利用F8筋膜扩张器扩张移植肾输尿管膀胱吻合口，在输尿管镜及B 超监视下观察球囊通过狭窄段，同法给予狭窄段扩张，逆行观察输尿管扩张良好输尿管镜能自吻合口进入移植肾肾盂，同法留置2根F6双J管6月。

1例患者轻度肾积水，生化肾功指标Bun 21.6 mmol／L，Cr 276μmol／L。因移植肾输尿管走形异常斑马导丝无法置入，改行膀胱切开直视下输尿管球囊扩张术，同样置入2根F6双J管，保留膀胱造瘘管2周，保留双J管6月。

1.2.2 疗效判断标准 术后治愈标准：①临床症状消失；②经B 超肾积水明显减轻，IVP 肾脏显影好转；③积水程度随访拔除双J管大于半年无进展。无效标准：①临床症状无好转；②经B 超肾积水无明显减轻或减轻后又再次加重，IVP 肾脏显影无好转；③术后积水程度无好转或随访拔除双J管后再次加重［2］。

2 结果

2.1 手术情况 12例患者中2例行经皮肾穿刺顺行球囊扩张术，9例患者行输尿管镜下逆行球囊扩张术，1例患者行膀胱切开逆行球囊扩张术，12例患者均手术顺利，术中出血少于50mL，无其他副损伤并发症。

2.2 随访 12例患者均获随访，随访时间术后6～30个月，12例患者全部治愈，临床症状消失，肾积水明显减轻或消失。术前肾功能Cr 276μmol／L 的1例患者术后Cr降至165μmol／L 并保持稳定，ECT肾小球滤过率由22mL／min升至34mL／min。

3 讨论

肾移植术后移植肾输尿管吻合口狭窄是肾移植术后常见并发症［3］，文献报道占肾移植术后发生率的3%左右。肾移植术后输尿管狭窄，因移植肾缺少神经支配，临床症状相对较轻，但因终末期肾衰患者接受单侧供肾移植，且移植肾要长期经受免疫排斥反应及抗排斥药物的损害，易发生肾功不全［4］。因移植肾置入髂窝人造腔隙，保留移植肾输尿管长度短，术后极易发生输尿管与膀胱、腹膜及腹壁肌肉等粘连，传统治疗方法选择再次开放手术吻合。再次开放手术难度极大、风险极高，很可能会导致移植肾丢失［5］，且容易发生吻合口再次狭窄［6］。球囊扩张具有安全性好、可重复操作的特点。本组12例患者中，9例逆行输尿管镜下顺利球囊扩张成功，扩张后输尿管镜可直视狭窄段裂开创面；2例患者因合并移植肾结石需同期处理选择经皮肾穿刺顺行球囊扩张；1例患者因肾积水较轻并肾功不全选择膀胱切开逆行球囊扩张。12例患者均手术顺利，术后随访效果良好。3种手术方法中，相对而言输尿管镜下逆行球囊扩张操作简单、风险低，但移植肾输尿管吻合在非生理位置，假如移植肾输尿管内隧道吻合方向与尿道内口成角过大，易造成斑马导丝置入失败，则需要改用其他手术方式；经皮移植肾穿刺顺行球囊扩张术具有清除移植肾结石的优点，但术中副损伤或出血的风险相对较高。膀胱切开直视下球囊扩张虽有一定创伤，但手术成功率高，损伤移植肾风险低，较传统移植肾输尿管再吻合仍有明显优势。总之，球囊扩张治疗肾移植术后移植肾输尿管膀胱吻合口狭窄安全有效，可选择输尿管镜下逆行扩张、经皮肾穿刺顺行扩张、膀胱切开直视下扩张，可作为传统手术方式的替代手段。

［1］李治安.临床超声影像学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1086.

［2］李昭铸，姜大鹏，宋连杰，等.输尿管成形术后再狭窄的原因分析及处理［J］.实用儿科临床杂志，2006，21（23）：1613.

［3］李迎春，闫东，袁曙光.腔内球囊扩张治疗输尿管外科手术后狭窄［J］.放射学实践，2000，15（2）：99－100.

［4］张志伟，郭宏骞，孙西钊.探索药物防治移植肾尿酸结石的方法（附四例报道）［J］.中华器官移植杂志，2004，26（6）：333－335.

［5］魏晋，刘星，王秀平.气囊扩张治疗输尿管狭窄24例［J］.苏州大学学报（医学版），2006，26（5）：875－878.

［6］陈宁，余祖辉，李辉华.经尿道腔镜下气囊扩张治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24（12）：818