膀胱输尿管返流应强调个体化治疗

文建国

（郑州大学第一附属医院尿动力学中心和泌尿外科，河南郑州 450052）

膀胱输尿管返流（esicoureteral reflux，VUR）是指尿液从膀胱返流至输尿管或／和肾脏，包括原发性和继发性两种类型。原发性VUR 由先天性的输尿管膀胱连接部解剖异常所致。继发性VUR 是返流继发于膀胱尿道病变，如神经性膀胱、膀胱出口梗阻、尿道瓣膜等。如何选择VUR 治疗方案，保守治疗还是手术治疗，有时很难抉择。笔者认为应该根据VUR 类型和病情选择保守治疗或手术治疗，即强调个体化治疗。欧洲及美国泌尿协会VUR 相关的指南也强调了根据VUR 潜在风险和实际情况选择不同的治疗方法。VUR 治疗强调个体化的理由如下。

1 保守治疗的选择

1.1 原发性VUR 首选保守治疗 VUR 的治疗目的是保护患者的肾功能和预防泌尿系感染的发生。许多原发性VUR 经过保守治疗可以自然消退。保守治疗的方法包括观察随访、间断或连续的抗生素预防应用、排尿训练等。此外，文献报道正常儿童约0.4%～1.8% 有VUR，婴儿普 查VUR 发病率16.2%，有VUR 家族史的儿童发病率约为35.7%，在反复尿路感染的小儿更高达50%［1］。但由于VUR严重程度不同，大部分的患者不会发展到肾损害的地步，也不需要进行过多的干预。无菌返流绝大部分对肾脏无害，不影响肾功能和肾发育；患儿发育过程中可以自然消退。但是对复发性发热性尿路感染（febrile urinary tract infections，FUTI）常需要预防性使用低剂量抗生素预防泌尿系感染，促使返流消退。

随机对照研究表明，只有约三分之一的VUR 患者将在诊断后2年出现复发性尿路感染。如果放射性同位素标记的二巯基丁二醇（DMSA）扫描无肾疤痕形成，则以后导致肾功能损害的复发性发热性尿路感染的概率≤10%。因此，多数VUR 不用预防性应用抗生素［2］。国际返流协会规定的分级方法：1 级，返流未至肾盂，伴有不同程度的输尿管扩张；2级，返流至肾盂，无集合系统扩张，正常的肾穹窿；3 级，轻度或中度的输尿管扩张，伴有或不伴有输尿管迂曲，伴有轻度的集合系统扩张；4级，适度扩张的输尿管伴有或不伴有迂曲，肾脏穹窿变钝，但是图像上依然可见肾乳头状突起；5级，输尿管扩张迂曲明显可见，集合系统明显扩张，肾乳头的图像消失，肾实质显影。有研究显示80%的12级的返流和30%～50%的35级返流在经过45年的保守治疗后可消失。因此，对于1～2级的返流应首选保守治疗。欧洲及美国泌尿协会指南都指出返流的级别、年龄、性别及返流单双侧的不同、排尿方式等都是影响其消退的因素［3］。对VUR 选择治疗方法是应该考虑这些具体因素，才能选择最佳治疗方案。

1.2 保守治疗的局限性及耐药问题困扰VUR 尤其是重度的VUR 保守治疗效果常不理想，尿路感染也不能得到有效控制。研究表明，3～4级返流儿童的10年保守治疗随访，仍有一半患儿存在返流，而双侧返流的患儿仍有返流的比例可达61%。还有报道称1～3级返流每年的自愈率可达13%，而4～5级的返流每年仅有5%的自愈率。此外，长时间使用低剂量抗生素预防VUR 合并感染会出现细菌耐药的问题，甚至会出现严重的尿路感染情况。例如有文献报道VUR 患儿预防性使用头孢类抗生素极易产生超广谱β－内酰胺酶菌株或多药耐药尿路病原菌，极易发生严重的难以控制的尿路感染。对长期使用头孢类抗生素的患儿普查也显示耐药的几率明显增高［4］。因此，保守治疗重度返流的患儿常有局限性。

1.3 继发性VUR 保守治疗效果欠佳 约40%～60%VUR 继发于下尿路功能障碍。如脊柱裂、尿道瓣膜的儿童常须定期进行肾脏和膀胱的超声检查、排尿期的膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）、影像尿动力学检查来评估返流的级别和了解膀胱功能障碍的类型。下尿路功能障碍和VUR共存的患者治疗的效果欠佳。国外学者建议儿童包皮环切术作为保守治疗的一部分，因为包皮环切术可降低儿童泌尿系感染的发生率，也可以去除可能存在的尿路梗阻因素。纠正下尿路功能障碍（尿频、尿急、尿失禁伴或不伴有便秘）后VUR 常能消失。因此，是否该进行保守治疗除了对VUR 患者年龄、返流级别、性别、排尿方式等因素评估外，还要考虑是否合并下尿路功能障碍，若有继发性因素存在，应积极诊断病因治疗［5］。

2 外科治疗的优劣势

2.1 外科治疗的适应证 根据欧洲、美国泌尿协会指南及我国小儿外科教材指南，将以下情况作为VUR 手术治疗的适应证：保守治疗不能控制反复发作的FUTI、重度的4、5级返流、肾小球率过滤下降者、显著地肾生长抑制、进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成、较大的输尿管旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内、移位输尿管开口、返流和梗阻同时存在、异常形态的输尿管开口和返流一直存在的近青春期女性［6］。

2.2 符合治疗指征的患者外科治疗多能取得满意效果 VUR 外科治疗包括填充剂注射、输尿管膀胱再植和膀胱尿道重建等。较多文献主张填充剂注射抗返流手术有较好的疗效。1～2级的手术有效率可达78.5%，3级达72%，4级达63%，5级达51%。注射效果不好者，可以在第一次注射后6 个月再重复注射。重复注射无效可考虑开放手术，既往接受填充剂注射抗返流术并不增加开放手术难度［7］。输尿管膀胱再植抗返流术文献报道手术成功率高达92%～98%。最常用方式为膀胱输尿管再植Cohen式。另外通过手术治疗可以解决同时并存的各种畸形情况，如膀胱憩室、输尿管膨出等，降低尿路感染风险［8］。

3 外科治疗的局限性

外科治疗VUR 最常见的并发症是返流未能消除，其次是术后输尿管膀胱连接部梗阻，这可能由于输尿管血液供应的破坏或输尿管穿入膀胱壁段扭曲所致，也有术后返流和梗阻并存的情况。有研究显示手术治疗VUR 仅仅是纠正了解剖异常情况，并不能阻止患儿肾功能损害的发生［9］。

对合并有下尿路功能障碍如膀胱挛缩的低顺应性神经源性膀胱伴有膀胱输尿管返流患者多主张在膀胱扩大术同期行输尿管抗返流，否则容易残存返流及逆行感染。对于程度严重的VUR（高等级和／或低压返流）应与膀胱扩大术同期行输尿管抗返流再植术，不主张在未行膀胱扩大术的情况下单独行输尿管抗返流手术［10］。

综上所述，保守治疗和外科治疗都有自身的优缺点和适应证。具体选择何种治疗方法应视具体情况而定。每个VUR 患者都应该进行定期的随访，以确定病情的发展和正确的治疗方法。如果考虑膀胱功能障碍存在，则进行影像尿动力学检查。如果反复发生FUTI，可适当应用抗生素预防泌尿系感染。如果FUTI不能控制，则考虑采用其他措施治疗。在保守治疗无效的情况下可进行填充剂注射治疗返流。只有当膀胱充盈期和排尿期的膀胱高压成功治愈后返流仍不消失时，需要进行抗返流手术治疗。另外对于程度较重的返流（高等级返流和／或低压返流）应该在行膀胱扩大术的同期行输尿管抗返流再植术。总之，VUR 应该强调个体化治疗。

［1］BOWEN SE，WATT CL，MURAWSKI IJ，et al.Interplay between vesico－ureteric reflux and kidney infection in the development of reflux nephropathy［J］.Dis Model Mech，2013，6（4）：934－941.

［2］KNUDSON MJ，AUSTIN JC，MCMILLAN ZM，et al.Predictive factors of early spontaneous resolution in children with primary vesicour－eteral reflux［J］.J Urol，2007，178：1684－1688.

［3］CRAIG A.PETERS，STEVEN J.SKOOG，BILLY S.Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children［J］.J Urol，2010，184：1134－1144.

［4］CHENG CH，TSAI MH，HUANG YC，et al.Antibiotic resistance patterns of community－acquired urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy［J］.Pediatrics，2008，122（6）：1212－1217.

［5］PETERS CA，SKOOG SJ，BILLY S.Summary of the AUA Guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children［J］.J Urol，2010，184（3）：1134－1144.

［6］张金哲.中华小儿外科学［M］.郑州：郑州大学出版社，2006：887－895.

［7］HAFERKAMP A，MOHRING K，STAEHLER G，et al.Longterm efficacy of subureteral collagen injection for endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in neurogenic bladder cases［J］.J Urol，2000，163（1）：274－277.

［8］SUNG J，SKOOG S.Surgical management of vesicoureteral reflux in children［J］.Pediatr Nephrol，2012，27（4）：551－561.

［9］IITAKA K，MOTOYAMA O，MORIYA S，et al.Management of vesicoureteral reflux in children［J］.Clin Exp Nephron，2000，4：220－224.

［10］SERDAR TEKGU，HUBERTUS RIEDMILLER，PIET HOEBEKE，et al.EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children［J］.Eur Urol，2012，62：534－542.