双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天

2014-03-04叶文玲李雪梅

协和医学杂志 2014年3期

关键词：磷脂肝素抗凝

乐偲，陈罡，叶文玲，李雪梅

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科，北京 100730

·协和内科大查房·

双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天

乐偲，陈罡，叶文玲，李雪梅

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科，北京 100730

系统性红斑狼疮；抗磷脂综合征；双下肢水肿；抽搐

病例摘要

患者，女性，15岁，主因“双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天”，于2013年12月6日收住北京协和医院。

现病史

2013年11月初患者无诱因出现双下肢水肿，外院查血白细胞 9.6×109/L，淋巴细胞0.83×109/L，血红蛋白63 g/L，血小板73×109/L，白蛋白21 g/L，肌酐52 μmol/L；尿红细胞(++++)，24 h尿蛋白9.5 g；补体C3 0.43 g/L↓(0.79～1.52 g/L)，C4 0.046 g/L↓(0.16～0.38 g/L)；抗核抗体(+)1∶1000，抗双链DNA(+)312 U/ml，抗可溶性核抗原抗体、抗补体C1q抗体(-)；狼疮抗凝因子IgG、IgM(+)，梅毒血清反应(+)1∶8；梅毒螺旋体抗体(-)；抗人球蛋白试验(+)；肾穿刺活检病理示Ⅲ型狼疮性肾炎。诊断：系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)。自2013年11月8日开始使用甲强龙 48 mg/d治疗，2013年11月11日患者出现右侧腰腹痛，当时肌酐44 μmol/L，血小板83×109/L，激素加量至甲强龙 80 mg/d；此后肌酐逐渐升至134 μmol/L，血小板逐渐降至26×109/L。2013年11月15日 CT血管成像示右肾静脉、下腔静脉血栓形成。静脉给予人免疫球蛋白、低分子肝素，血小板升至187×109/L，肌酐降至76 μmol/L。2013年11月25日患者再次出现腰腹痛，左侧为著，腹部CT示左肾静脉血栓。考虑不除外肝素相关性血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，2013年11月29日停用低分子肝素，予阿加曲班抗凝静脉点滴。2013年12月5日出现右侧颜面及右上肢抽搐，伴意识丧失，于本院急诊就诊，予脱水、镇静治疗后缓解。测脑脊液压力295 mm H2O，脑脊液常规、生化(-)；头颅磁共振示颅内静脉窦血栓不除外。2013年12月6日收入本院重症医学科。

既往史、个人史、家族史

无特殊。

入院查体

血压140/60 mm Hg。神清语利，库欣面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率87次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度可凹性水肿。

诊治经过

入院后查血肌酐123 μmol/L，抗核抗体(+)，均质型 1∶640，胞浆型1∶80，抗双链DNA、抗可溶性核抗原抗体(-)，抗心磷脂抗体(anticardiolipin，ACL)IgG、抗β2糖蛋白1(β2-glycoprotein 1，β2GP1)IgG、快速梅毒血清学试验(-)。SLE诊断明确，抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)不除外，2013年12月7日开始激素冲击治疗，甲强龙1 g/d，×3 d，继而减至甲强龙 60 mg/d；静脉用人免疫球蛋白 20 g/d, ×3 d，阿加曲班静脉泵入抗凝。2013年12月10日左侧腰痛加重，伴尿量减少，迅速发展至无尿；肌酐迅速升至578 μmol/L，予透析支持，继续阿加曲班抗凝，按需血液透析。2013年12月16日转入肾内科，腹盆CT血管成像示双侧肾静脉、下腔静脉血栓，右下肺动脉栓塞。考虑灾难性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)可能性大，于2013年12月17日至21日、2013年12月23日分别行血浆置换共6次，同期送检抗磷脂抗体示总抗β2GP1抗体强阳性。患者腰腹痛改善，血小板逐渐回升至正常范围，经肝素抗凝过渡至华法林抗凝，维持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)2.0～3.0。静脉用甲强龙 60 mg/d，2周后减至甲强龙 40 mg/d(静脉)，×2周，此后规律减量，每3周减量4 mg；分别于2013年12月17日及12月22日予静脉环磷酰胺200 mg，共累积400 mg；12月27日至29日再次静脉给予人免疫球蛋白 10 g/d，×3 d。患者淋巴细胞持续偏低，波动于(0.12～2.5)×109/L，巨细胞病毒DNA 2000拷贝/ml，2013年12月27日开始加用更昔洛韦，共3周，巨细胞病毒DNA转阴，淋巴细胞恢复至0.6×109/L；2014年1月13日加用口服环磷酰胺50 mg/d，1周后复查淋巴细胞降至0.4×109/L，停用环磷酰胺(共累积0.4 g)，此后复查淋巴细胞波动于(0.3～0.5)×109/L，未再加用环磷酰胺，复查巨细胞病毒DNA(-)，骨髓涂片示骨髓增生活跃。针对肾功能衰竭，由按需血液透析逐渐过渡至规律腹膜透析，患者尿量逐渐增加至400～600 ml/d。复查双肾静脉超声，双肾静脉血栓已再通。针对颅内病变，入院后予甘露醇脱水、降颅压，2014年1月3日腰穿示颅内压245 mm H2O，脑脊液常规、生化(-)，考虑颅内压升高不明显，且应用脱水药可能影响残余肾功能，未再应用脱水降颅压药物。复查眼底：未见视乳头水肿。

大查房时患者状况(2014年2月26日)

规律腹膜透析，病情平稳，血压波动于130～140/90～100 mm Hg，心律齐，心率 80～100次/min，心前区未及杂音；双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音；腹平软，剑下轻压痛，无反跳痛；肢体及颜面不肿。

讨论

肾内科陈罡医师

患者青少年女性，急性病程，以浮肿起病，后期病情急性加重。从肾脏病角度出发，患者存在浮肿、大量蛋白尿和低白蛋白血症，符合肾病综合征。除此之外，患者病程中还表现出多系统损害的特点：血液系统，表现为贫血和血小板减少；神经系统，表现为抽搐，腰穿提示颅内高压。免疫指标方面，患者抗核抗体阳性，补体下降，快速梅毒血清学试验假阳性，以及总抗磷脂抗体阳性，肾穿病理明确提示Ⅲ型狼疮性肾炎。综上，诊断SLE明确。

该患者病情加重期间，核心临床问题是：短时间内多发血管栓塞，包括双侧肾静脉、下腔静脉血栓、右下肺动脉栓塞，以及可疑的颅内静脉窦。部位多发，动静脉均受累。结合抗磷脂抗体强阳性(外院监测和本院末次监测间隔12周)，APS诊断明确。SLE基础上出现APS，考虑为继发性APS。

严格来说，患者尚不能明确诊断CAPS，后者诊断标准较为严格，确诊需满足：(1) 栓塞事件发生在3个或3个以上脏器或组织；(2)栓塞事件同时发生或在1周内发生；(3)组织病理证实小血管栓塞；(4)实验室检查发现抗磷脂抗体。该患者符合诊断标准中的第1和第4条，但无法证实不同部位的栓塞事件在1周内发生；而肾穿病理取材于血管栓塞发生前，当时未发现小血管栓塞，在血管栓塞发生后，鉴于抗凝的必要性，没有适合组织活检的部位和时机。综上，只能考虑CAPS不除外。

从肾脏病角度出发，当患者出现急性肾损伤、血小板减少和神经系统病变时，CAPS需与血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征(thrombotic thrombocytopenic purpur/hemolytic uremic syndrome, TTP/HUS)相鉴别。后两者的特点是微血管病性溶血、血小板减少和脏器缺血表现。发热和神经系统表现更多见于TTP，而HUS的肾脏表现更突出。血涂片发现破碎红细胞是TTP/HUS的典型表现，而该现象在CAPS中少见。ADAMTS- 13活度下降多见于TTP，补体途径异常多见于HUS，而抗磷脂抗体则为诊断CAPS的关键点。该患者抗磷脂抗体阳性，结合多部位较大血管栓塞的特点，不考虑TTP/HUS。

在APS治疗中，抗凝至关重要。该患者在肝素抗凝过程中，一度出现血小板下降，此时需考虑是APS病情未控制还是出现了HIT。在Ⅱ型HIT，肝素与血小板表面的血小板因子4结合，形成免疫复合物，进而可诱发栓塞和血小板下降，与APS致病过程存在相似之处；而有文献报道，在未使用肝素的抗磷脂抗体阳性患者中，有10%同时发现抗肝素/血小板因子4抗体，这更增加了两者的鉴别难度。但不管是APS未控制还是HIT，从机制上分析，均应加强抗凝，必要时可使用非肝素类抗凝剂。该患者历经阿加曲班使用阶段，后在血小板恢复过程中再度启用肝素，最终过渡为华法林抗凝，而在再次使用肝素期间，血小板未进一步下降，因此考虑该患者肝素抗凝初期的血小板下降源于APS未控制而非HIT。

该患者CAPS不除外，其一线治疗除了需积极抗凝外，还可考虑激素冲击疗法，二线治疗包括血浆置换和静脉用人免疫球蛋白，其他可能的治疗选择包括溶栓、取栓和利妥昔单抗(美罗华)。对于继发于SLE的CAPS，治疗过程中免疫抑制剂的使用也是必要的。该患者历经激素冲击、人免疫球蛋白、充分抗凝，以及血浆置换，病情趋于稳定，但后续联合使用环磷酰胺的过程中出现白细胞和淋巴细胞下降，故进一步免疫抑制治疗存在一定的顾虑。

查房目的：(1)肝素使用中出现血小板下降时，HIT和APS的鉴别手段？(2)狼疮患者在激素使用期间出现抽搐，客观检查不除外静脉窦血栓，如何鉴别狼疮脑病，是可逆性后部白质脑病还是静脉窦血栓导致？(3)CAPS患者出现多部位栓塞形成时，除充分抗凝外，外科治疗的手段和时机？(4)后续免疫抑制治疗的选择和力度？

血液内科庄俊玲医师

本患者病情复杂，SLE、APS诊断明确。血液科方面的问题主要是血小板降低的原因。如果不追寻后续情况，从一开始鉴别HIT或APS是非常困难的。

HIT发生机制有二：肝素直接与血小板结合，引起血小板聚积消耗；肝素还可与血小板表面的血小板因子4结合，形成免疫复合物，导致血小板聚集、激活和血栓形成。

HIT很少出现严重血小板降低，停用肝素后血小板数量可迅速恢复。诊断依据4T评分，包括Thrombocytopenia，即血小板减少>50%，最低值≥20×109/L；Timing，即血小板减少出现于应用肝素后5～14 d；Thrombosis，即血栓形成；以及除外其他原因导致的血小板减少。HIT在外科患者的发生率约为5%，多见于骨科、心外科手术后；内科患者的发生率仅为0.5%。因此，本患者发生HIT的可能性比较低。

由于HIT发生机制是血小板聚集、血栓形成，因此最主要的治疗是停用肝素，并换其他抗凝药物，如阿加曲班或磺达肝素，而不是输血小板。

本例患者在抗凝过程中不断有新发血栓形成，是HIT还是原发病抗凝不充分？鉴别HIT与CAPS/APS的困难之处有如下5点：两者均可在抗凝治疗过程中出现；多以静脉血栓为主；均伴有血小板减少，且机制相近；血透及血浆置换对两者均有效；均可能并发弥漫性血管内凝血。本患者APS诊断明确，HIT在内科患者发生率低且罕有动脉血栓；更重要的是，该患者再次尝试使用肝素并未诱发血小板下降。因此，本例血小板减少的原因仍主要考虑APS所致。

但患者病情中仍存在疑点。为什么首次应用肝素过程中血小板先恢复正常随后下降？为什么更换阿加曲班后血栓加重？个人认为这与原发病进展迅速相关，血液中存在大量自身抗体，单纯抗凝不足以逆转病情。此外，患者在外院应用阿加曲班抗凝治疗欠充分，每天两次静脉点滴难以达到有效的抗凝作用，对这类患者，阿加曲班应持续静脉泵入，并在应用过程中监测部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。

再次强调，不管APS还是HIT，血小板下降都不是抗凝禁忌证，血小板越低越要坚持抗凝，才能抑制血栓形成，这个风险需要临床医生和患者一起承担。

神经科谭颖医师

该患者神经系统的临床表现和特点主要有以下几方面：定位诊断方面，患者在肾静脉血栓诊治过程中出现头痛、抽搐、颅内压升高等一系列表现，可定位于广泛大脑皮层、皮层下白质、以及脑脊液循环系统；定性诊断方面，患者为青少年女性，急性起病，表现为双侧对称性比较高的皮层及皮层下损害，结合基础病，考虑为可逆性后部白质脑病。其影像学表现为双侧大脑半球，对称性，双侧枕叶、顶叶皮层下白质受累，更有文献报道可累及到基底节区和脑干、小脑。可逆性后部白质脑病是基于影像学的诊断，是一组以头痛、意识障碍、视力下降、症状性癫痫为主要临床表现的临床综合征，可伴随颅内高压；高危因素包括高血压、肾功能不全、围产期和免疫抑制剂使用，因此多见于内分泌科、肾内科、免疫科、妇产科和急诊科。该病与其他疾病的鉴别主要依赖头颅磁共振表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)，呈血管源性水肿改变，提示颅内压调节功能失代偿导致的间质水肿。可逆性后部白质脑病预后比较好，治疗上需去除诱因，包括高血压、肾病、水钠潴留等。部分患者在应用环磷酰胺等细胞毒类药物后可出现突发的意识障碍，头颅磁共振提示上述病变，对于这类患者，类似的或引发症状的细胞毒性药物应尽量避免。该患者发生症状性癫痫前，没有使用环磷酰胺类细胞毒性药物，因此药物因素不占主导。综合来说，可逆性后部白质脑病临床高度怀疑，但确诊依赖影像学连续观察，经去除诱因，影像学改变完全可逆。

本患者颅内压升高非常明显，第一次颅内压为295 mm H2O，1个月后复查仍升高明显，存在视乳头水肿，需考虑颅内静脉窦血栓形成。本患者影像学提示左侧横窦、乙状窦显影不充分，临床存在高凝倾向。颅内静脉窦血栓发生率虽然低，但导致颅内高压非常明显，且会导致静脉性梗死和静脉性脑出血，其高危因素包括高凝、避孕药、肿瘤、高凝状态等。急性期治疗主要是抗凝，低分子肝素优于肝素，但若患者颅内高压严重，或合并脑出血，随时可能需要开颅减压，肝素可能是更优选择。颅内出血或者血小板减低，都不是停用抗凝药物的指征；如果临床指征非常不适合抗凝，也要充分评估，因为停用抗凝药同样存在很大风险。一般病情平稳后，予口服华法林抗凝，目标INR 2.0～3.0；如果高凝因素持续存在，需长期抗凝甚至终身抗凝；如果高凝因素已去除，也需要抗凝至少3个月。静脉窦血栓除了系统抗凝，也可采用静脉内局部溶栓，但文献报道还不太多。抗血小板治疗不作为常规推荐。另外，静脉窦血栓容易合并癫痫发作。预防性抗癫痫治疗不推荐，但如果临床上已经出现过一次癫痫，并且出现颅内水肿、梗死或器质性损害，癫痫再发的概率还是很高的，在这种情况下建议加用抗癫痫药，时间建议在初次发病后用药并维持1年。颅内高压也可以导致视乳头水肿，严重时会出现视力下降、视野缺损，甚至失明，治疗上需加强脱水，有条件的话可以进行颅内压监测，必要时可以考虑开颅减压。如果慢性颅内高压得不到很好的解决，可考虑使用脑室腹腔分流，如果对眼底视乳头影响很大，也可以考虑视神经鞘减压，以保留视力。

综合来看，本患者颅内静脉窦显影不充分，有颅内高压表现，考虑颅内静脉窦血栓形成可能性大，建议维持抗凝治疗，定期复查眼底，神经科随诊。

血管外科吴巍巍医师

该患者累及到循环系统的主要问题是多发血栓形成。回顾整个发病过程，2013年11月11日，患者首先出现右侧腰腹痛症状，11月15日发现右肾和下腔静脉血栓，考虑此时血栓刚刚开始形成。外院给予低分子肝素治疗后肌酐很快恢复正常，血小板升高至正常；但11月25日又出现左侧腰腹痛症状，当地医院CT提示左肾静脉血栓，因伴随血小板下降，外院考虑HIT可能，予阿加曲班抗凝治疗。但阿加曲班应用中有一个很重要的问题，即忽略APTT监测而单凭经验性用药，常无法达到充分抗凝的效果，本例患者由于伴随血小板降低，应用抗凝也相对保守。2013年12月5日患者来本院急诊科就诊时，肾静脉血栓已3周。12月7日至10日曾应用激素冲击治疗，此期间可以看到，APTT一直维持在40～50 s。12月10日前后患者再次出现左侧腰痛加重伴肾功能恶化，此时肾静脉血栓已经4周，错过了溶栓或取栓的最佳时间窗，因此建议加强抗凝治疗，将APTT维持在更高目标。此后，随着血浆置换等对原发病的治疗，患者病情逐渐趋于平稳，且考虑临床并不特别支持HIT，又从阿加曲班过渡至低分子肝素抗凝，最后过渡至华法林抗凝。

从患者整个治疗过程可以看出，患者血栓以静脉系统为主要受累部位，反复发作，病程迁延。血栓的治疗，不外乎抗凝、溶栓和取栓治疗。抗凝治疗是血栓治疗中最重要的部分，除非患者有明确的抗凝禁忌证。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素等，对于病情复杂的患者，相对于低分子肝素，肝素持续泵入更为可调、可控、可逆。若为HIT患者，需考虑阿加曲班，但在阿加曲班应用中需注意抗凝是否到位。此外一些新抗凝剂，如利伐沙班，目前无应用于肾静脉血栓治疗的证据，适应证局限于骨科手术围术期血栓预防，除非对一些特殊患者，如AT-Ⅲ缺乏患者，因肝素和低分子肝素都需通过AT-Ⅲ途径，新抗凝剂更适合这类患者。

溶栓或取栓治疗血栓的地位稍微靠后，这些治疗到底能否使患者获益尚存争议。一些传统临床研究的终点都是肺栓塞或死亡，但越来越多的临床研究倾向于将研究终点设为对器官功能的保护。因此，关于溶栓治疗，目前有一些有争议的结论，但证据尚不充分。笔者认为，对于年轻患者，若无出血倾向，且能耐受溶栓，可考虑溶栓治疗。系统溶栓治疗对周围静脉血栓缺乏循证医学证据。导管溶栓将溶栓导管插至血栓部位灌注溶栓药物，使药物和血栓充分接触，对于2周内的血栓治疗效果最佳，血栓越新鲜，治疗效果越好。由于导管溶栓的循证医学证据并不充分，存在出血的风险，因此更多应用于年轻患者，而对于老年患者更倾向于相对安全的抗凝治疗。

取栓治疗传统的方式是切开取栓，但目前在静脉血栓中应用较少。值得一提的是近年应用于血栓治疗的机械血栓抽吸装置，机械抽吸相对于导管溶栓可以更快地开通堵塞血管，但临场证据不够充分，目前国内暂无被批准使用的器械。

血栓治疗可参照2012年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)和2011年美国心脏学会(American Heart Association，AHA)血栓治疗指南。以上指南建议，对急性静脉血栓，初始治疗低分子肝素优于普通肝素。如果患者发生外周静脉血栓，从证据上看抗凝治疗优于手术治疗。如果没有抗凝禁忌证，不推荐使用下腔静脉滤网；对于有抗凝禁忌的患者才考虑放置滤网。若可去除诱因，建议抗凝3～6个月，但若无法去除，抗凝需长期维持，甚至终身抗凝。

综上，对本例患者，应首选抗凝治疗，除非抗凝失败或存在抗凝禁忌证，否则不考虑下腔静脉滤器。新鲜血栓形成2周内可考虑溶栓治疗。新的治疗方式尚需更多的证据。

风湿免疫科赵丽丹医师

患者为青少年女性，多系统受累，多种自身抗体阳性，系统性红斑狼疮诊断明确。系统受累方面较为特殊的是两点：(1)中枢神经系统，影像学提示双侧对称的大片长T2信号，符合血管源性水肿影像学特点，倾向考虑后循环脑病，经过治疗若3个月后复查影像上述病变消失，则更支持。患者存在狼疮基础、急性肾功能衰竭，以及急性肾功能衰竭过程中的血压波动，都是后循环脑病的易患因素。SLE患者更容易出现后循环脑病，因SLE血管炎对血管内皮的损伤，容易出现血管渗漏，在血压波动的情况下更是如此。此外，一些治疗SLE的免疫抑制药物，如大剂量激素、普乐可复、环孢素等都可能致血压波动。后循环系统对血压的调节能力较差，因此病变更易出现在后循环，但前循环供血区也可受累。此外静脉窦血栓，影像学有证据支持，也较明确。对于此患者，后循环脑病和静脉窦血栓可认为是神经精神狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)的表现形式，虽患者脑脊液常规、生化检查均为阴性，影像学并非颅内多发缺血灶这样典型的血管炎表现，并非常见的典型NPSLE，但NPSLE可有多种表现形式。(2)APS，患者多次多部位血栓形成，且抗磷脂抗体阳性，APS明确，但治疗较为棘手，经激素冲击、人免疫球蛋白、环磷酰胺、积极抗凝等，仍不断有新发血栓，经血浆置换才使病情得到较好控制。是否存在CAPS的可能？需要对APS和CAPS进行分析，目前本院能检测的抗磷脂抗体包括ACL、抗β2GP1抗体、狼疮抗凝物(lupus anticoagulants，LA)。常规检查APTT延长、且正常血浆不能纠正，是抗磷脂抗体存在的提示，需要进一步检测抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅见于APS，还见于很多其他情况，如病毒感染、梅毒、莱姆病等，因此诊断APS需抗磷脂抗体重复检测阳性，间隔需超过12周，并对滴度有所要求。

IgG型抗磷脂抗体与血栓的相关性最强， IgA型和IgM型抗磷脂抗体阳性率较低，和血栓的关系不如IgG型抗体密切。

关于APS血栓形成有“两重打击学说”，抗磷脂抗体的存在是第一重打击，但往往需要在一些其他因素，如感染、吸烟、制动、怀孕、围产、口服避孕药等二重打击下，才会出现血栓。本患者在APS基础上还存在肾病综合征及可疑HIT，这些高凝因素可能促进了血栓反复形成。

CAPS在APS中的发病率不到1%，死亡率很高，特点是在1周内3个或3个以上器官或系统受累，以小血管受累为主，病理至少一个器官有小血管栓塞的证据。结合本例患者，临床以大血管血栓为主，虽有3个以上脏器受累，但血栓形成前后时间跨度较长，不符合CAPS主要特点，但多栓塞部位，临床过程凶险，考虑CAPS不能完全除外。

无论原发性还是继发性APS，抗凝都是最主要的治疗手段，继发性APS还需积极治疗原发病。在原发病治疗中，免疫抑制剂首选羟氯喹，但要结合其他脏器受累情况考虑。羟氯喹有一定的抗血小板作用，还能拮抗激素的血糖、血脂紊乱，减少高凝因素，可作为合并APS患者首选的免疫抑制剂。此外，由于CAPS病情危重，发病快而急，死亡率高，在充分抗凝的基础上，可予以激素冲击治疗，同时静脉用人免疫球蛋白、血浆置换治疗。近年来利妥昔单抗在CAPS治疗中也有成功的先例，对于特别危重患者，血浆置换效果不佳，可以尝试应用利妥昔单抗。治疗推荐的抗凝目标，对于静脉血栓，INR应控制在2.0～3.0；对于动脉血栓，INR应控制在3.0左右。对于单次血栓，抗凝疗程至少3个月至半年，通常主张半年；如果是多部位血栓，血栓部位超过3处，或反复血栓形成，则需考虑终身抗凝。总体来说，抗凝疗程没有特别公认的方案，尚需大样本观察。

就本例患者，治疗上给予了积极抗凝，但由于可能的HIT，抗凝受到一定影响。原发病治疗经过积极的激素冲击、环磷酰胺、血浆置换、人免疫球蛋白已趋于稳定，针对APS可加用羟氯喹；目前虽有淋巴细胞偏低，在一定程度上影响了环磷酰胺的规律应用，但对于多个重要脏器受累的SLE，环磷酰胺仍是首选免疫抑制药物，骨髓涂片提示骨髓增殖良好，可在监测血常规情况下尝试间断应用小剂量环磷酰胺；若无法耐受，可以考虑霉酚酸酯，但后者同样存在骨髓抑制的可能，需密切监测。环孢素、普乐可复容易引起后循环脑病，对淋巴细胞抑制也很强，暂不作为优先考虑。

肾内科陈罡医师

患者2013年11月中下旬分别出现右肾静脉和左肾静脉血栓，即便当时抗凝治疗不充分，但患者尿量尚可，肾功能未明显恶化，提示患者肾静脉未完全堵塞。12月10日患者再次出现左侧腰痛加重伴肾功能恶化，直至出现无尿，提示患者新发血栓事件导致肾静脉完全堵塞的可能性。针对此次新发血栓事件，是否有外科干预的指征和手段？

血管外科吴巍巍医师

目前对于肾静脉血栓的溶栓治疗没有指南性建议，参照周围静脉血栓治疗，系统溶栓效果不佳，导管溶栓对于2周内的血栓治疗效果最佳，但也没有充分的循证依据，肾静脉血栓导管溶栓目前多为个案报道。患者11月中下旬的肾静脉血栓已经错过了导管溶栓的最佳治疗时机，而12月10日的新发血栓事件是基于陈旧血栓的基础，导管溶栓的治疗效果更加不肯定，并且此时患者血小板明显降低，溶栓治疗出血并发症的风险更高；而自11月中下旬患者发生血栓事件后，抗凝治疗尚不充分，此时治疗首选尝试充分抗凝。

机械抽吸是静脉血栓治疗的新方法，尽管目前机械抽吸临床经验尚不足，但针对该患者，可能是一种更好的治疗选择，可以实现血栓清除和肾功能保护，但遗憾的是，国内暂无可以使用的器械。

普通内科曾学军医师

该病例考虑SLE合并CAPS，病情危重，死亡率极高。就目前治疗效果看，经过积极的免疫抑制治疗、静脉用人免疫球蛋白和血浆置换，最终CAPS得以控制，病情稳定，但这例年轻的患者发生了不可逆肾功能衰竭，最终需要长期依赖腹透治疗，这对患者和家庭也是一个沉重负担。进一步反思整个诊治过程：如果能在患者再发肾静脉血栓导致无尿时进行更加积极的干预，或许预后会有所改善。尽管当前肾静脉血栓溶栓治疗或其他外科干预手段的循证证据不充分或存在争议，但应该看到，很多传统临床研究终点都是肺栓塞或死亡，而非重要脏器功能保护。就该患者而言，肾功能衰竭是由于再发肾静脉血栓所致，若能在合适的时机，尝试新的外科手段干预，甚至在充分病情告知下尝试局部溶栓，或许能够保护患者的部分肾功能。

肾内科李明喜医师

该患者病情危重，经过积极治疗，最终趋于平稳，但同时也留下了治疗遗憾和思考：(1)正确诊断是成功治疗的保证，但面对危重病患者，合适的治疗时机转瞬即逝，此时正确的处理方式应该是把握治疗大方向并采用积极手段，同时在后续治疗中进一步完善诊断。如APS的诊断条件需要抗磷脂抗体间隔12周阳性，而该患者的激素冲击治疗、静脉用人免疫球蛋白、抗凝和血浆置换需要在第一时间尽快使用。(2)成功的救治应包含脏器功能保护。我们应思考：患者再次新发肾静脉血栓时，是否能有更加积极的干预手段？在面对下一个类似患者时，我们会怎么做？(3)在危重患者救治过程中，多科合作和参与十分重要。