运动员植入ICD的临床管理

张其同 刘彤

• 综述 •

运动员植入ICD的临床管理

张其同 刘彤

植入式心脏转复除颤器（ICD）于1980年首次应用于临床，多项研究已经将ICD的植入适应症由心脏性猝死的一级及二级预防拓展到缺血性心力衰竭、心肌病乃至离子通道病等患者心脏性猝死的预防。然而，随着ICD植入率的不断增长，临床医生也将面对更多ICD相关问题。运动员植入ICD的临床管理就是众多问题中的1个。规律的体育锻炼可以降低心血管事件的风险[1]，但另一方面恶性心律失常又多见于具有潜在心血管疾病的运动员，体育锻炼的强度常常与心脏性猝死的发生相关[2]。ICD可以预防具有猝死风险的运动员恶性心律失常事件的发生。然而，ICD的疗效可能受到运动强度的影响，高强度运动可能导致除颤失败、ICD不适当放电甚至ICD本身的损坏。美国和欧洲的指南均不允许植入ICD的运动员参加竞技体育活动[3,4]。另一方面，最近的研究提示运动员植入ICD后进行运动并不影响ICD疗效，对上述限制性措施提出质疑[5,6]。本文主要关注运动员植入ICD对体育活动的影响、运动员植入ICD后相关问题以及在体育活动方面的建议。

1 运动员与ICD治疗

ICD治疗成功的关键在于ICD工作是否正常，既能准确感知恶性心律失常的发生，又能发放足够能量迅速终止持续性恶性室性心律失常。而在某些情况下，体育运动有可能干扰ICD治疗。首先，在运动中常见的窦性心动过速或其它类型的室上性心动过速很难与恶性室性心律失常相鉴别，进而可能导致ICD不适当放电。其次，与体力活动相关的生理变化，如血浆儿茶酚胺水平升高、代谢性酸中毒及心脏负荷的变化可能触发心律失常电风暴，这种异常的病理生理状态也可能导致ICD除颤失败，此外由电机械分离导致心源性猝死ICD除颤往往无效。第三，运动时直接或间接的碰撞都有可能导致ICD的损坏和故障。

1.1 体育活动与ICD治疗 有关体育活动与ICD治疗频率间关系的研究较少。2006年，Lampert等[5]在614名美国心律学会（HRS）会员中进行了关于ICD与体育活动安全性的调查。42%参与调查的医生诊治过在运动过程中发生ICD放电的患者。52%的医生报告了参与竞技体育的患者在运动过程中出现ICD放电。ICD放电最常见于篮球、跑步、滑雪以及网球等运动中。遗憾的是，这项研究并没有对ICD放电是否适当进行评估，适当的ICD治疗可以挽救患者生命，不适当的ICD放电可能对患者有害，而且会使患者产生心理上的恐惧，从而降低了患者对ICD的依从性。

两项大规模多中心研究表明，在植入ICD的儿童和成人中，适当放电的发生率分别为26%和28%，而不适当放电的发生率为21%和25%[7,8]。不适当放电通常由窦性心动过速或室上性心动过速触发，其他原因还包括远场心房过度感知、T波过度感知[9,10]、ICD或电极的损坏[11]和外部原因导致的电磁干扰[12]。

在ICD植入过程中各项参数的测定，以及ICD程控过程中参数的及时调整是减少ICD不适当放电的主要措施，ICD植入过程中我们必须准确测量R波和T波的振幅以保证ICD能够正确感知R波，同时不会感知T波。ICD设置了一些程序通过判断心动过速的周长变化、上升斜率以及心动过速QRS波时限来鉴别室上性和室性心动过速。双腔ICD可以通过比较心房率与心室率来评价是否存在房室分离。然而，我们不能单纯为准确区分室上性和室性心律失常而将单腔ICD升级为双腔ICD，特别是对于年轻运动员。目前认为电极植入数目越少，出现电极损坏的几率就越低，在日常生活中需要额外程控的次数也就越少[13]。

1.2 交感神经对ICD疗效影响 儿茶酚胺对除颤疗效方面的影响目前仍有争论。Sousa等[14]在对植入ICD患者的除颤阈值（DFTs）测试过程中通过静脉滴注肾上腺素模拟低、中等强度运动，发现静滴肾上腺素可以轻度升高除颤阈值，影响首次放电终止室速的疗效。上述研究的结果与Venditti等对除颤阈值的研究结果相符，他们在研究中也发现，1 d中儿茶酚胺水平最高的清晨，除颤阈值相对较高，而首次放电终止室速的疗效较差。另一方面，有证据显示ICD能够有效降低运动过程中的心脏性猝死。Begley等在对132名肥厚型心肌病植入ICD的患者的观察中发现，12%的患者在运动过程中得到了成功的除颤治疗，从而证明了ICD治疗在运动过程中的有效性。

1.3 运动相关的ICD故障 植入ICD的运动员，尤其是在运动中常常发生身体接触的运动员，更容易对ICD造成故障。ICD故障可能来自对装置本身的直接碰撞，也可以是由于电极反复弯曲打折导致电极故障。ICD还可能受到机电噪声的干扰导致不适当的放电，甚至诱发危及生命的室性快速性心律失常。另外，电极断裂或脉冲发生器故障还可能导致ICD不能释放足够的能量来终止恶性心律失常。

Lampert等[6]的调查显示仅5%的受访医生诊治过参加运动导致电极断裂或脱位的患者。75%的ICD系统故障与长期反复运动有关，而常与举重、高尔夫等运动有关，文献中仅有1例患者在垒球比赛中由直接碰撞导致ICD损坏。

另一项研究统计了10000名年龄小于21岁的ICD患者，评估他们在体育活动和日常活动过程中ICD故障的发生频率。ICD触发装置的植入方式包括胸壁植入和腹部植入，而电极的植入部位则包括心外膜和静脉系统。结果显示ICD故障非常少见，而故障最常见于频繁肢体接触的运动，如摔跤等。

2 运动员植入ICD后的运动建议及目前的争议

2.1 欧美指南相关建议 美国和欧洲的指南不允许植入ICD的运动员参与竞技体育活动，仅允许参加那些对心血管系统需求较低、不会对ICD造成机械损伤，及运动不会触发恶性室性心律失常（先天性长QT综合征相关的尖端扭转室速，多形性儿茶酚胺敏感室速）的体育项目。在ICD植入术后6个月后，或最近6个月内未发生需要除颤的心律失常，患者才被允许参加体育活动。在植入ICD的情况下，患者进行中低强度的体力活动，有利于患者的身心健康[13]。

2.2 有关指南的一些争议 对目前指南规定上存在一些争议，支持者认为，对于那些可能面对一些极端情况的竞技体育运动员，预测和评估ICD的性能是极其重要的，在实施限制性建议时，需要区分竞争性和非竞争性体育活动。反对者则认为，尽管有充足的理论依据限制植入ICD的运动员参与体育活动，来自临床实践的资料却否定了运动可能增加猝死发生率和导致ICD故障该观点。对植入ICD的运动员限制或禁止竞技体育活动可能引起运动员精神、心理乃至经济上的损害。最近，多中心前瞻注册研究评价了植入ICD运动员参加竞技体育的实际风险，结果显示，在植入ICD运动员运动中无死亡、心脏骤停、或心律失常及电除颤相关的ICD损伤发生，远期电极故障的发生率为10%左右。因此他们得出结论，ICD患者不应该限制体育运动，且在运动中的ICD除颤治疗是安全的。

3 结语

运动员植入ICD后将面临诸多问题，如何避免不适当放电及运动相关的ICD脉冲发生器及电极故障是我们对这类患者进行临床管理的主要关注方向。目前的指南不允许植入ICD的运动员参与竞技体育活动，尽管一些研究提示植入ICD运动员参加竞技体育的实际风险并未增加，但仍需进一步研究证实。

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R318.11

A

2095-4220（2014）04-0219-02

2014-10-04）

（本文编辑：许原）

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刘彤,E-mail:liutongdoc@126.com