临床药师参与1例左跟腱断裂术后皮肤感染会诊的实践与体会

范金玲　许继东

[摘要] 在本院1例左跟腱断裂修复术后皮肤感染患者的治疗过程中，临床药师通过调整抗菌药物的品种和用法，为医师提供个体化给药方案，提高了药物治疗效果，并避免了不良反应的发生。临床药师参与会诊不仅能促进合理用药，也能提升临床药师自身价值。

[关键词] 临床药师；会诊；合理用药

[中图分类号] R619+.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0159-03

深入临床，提供药学服务是新时期医院药学工作者的使命。本院自2006年开展临床药学工作，有力地促进了临床合理用药，近年来临床药师参与会诊的机会逐渐增多，尤其是在感染性疾病的诊疗方面。抗菌药物是治疗感染性疾病的首选，但由于细菌耐药而导致临床治疗困难，临床药师参与会诊复杂感染性疾病，不仅要掌握抗菌药物知识，而且要具备一定的临床知识，同时要有很好的临床思维。笔者曾参与1例左跟腱断裂修复术后皮肤感染的会诊，现对其用药过程进行分析、总结。

1 临床资料

1.1 病历资料

患者，男，56岁，2012年6月15日入院约7个月前因左跟腱断裂行左跟腱延长修复术，术后切口延迟愈合，切口远端局部皮肤坏死，切口不愈合，切口周围无红肿，患者在当地用中药外敷治疗，切口渐愈合。半月前患者切口近端稍红肿，在当地输液治疗，症状稍缓解。入院前5 d切口近端形成脓肿，切开后见坏死组织，继续输液抗感染治疗。为求进一步治疗来本院求诊，以“左跟腱断裂术后皮肤感染”收入骨科。

既往史：高血压病史20余年，间断口服降压药物，血压控制尚可；有扁桃体摘除史20年，无其他特殊病史。

入院查体：患者神志清，精神可，步入病房，查体合作。体温37℃，心率64/min，呼吸18/min，血压155/105 mm Hg。尿常规、肝、肾功能正常。白细胞8.6×109/L，中性粒细胞75%。左足跟原切口近端有2个直径约0.8 cm的破溃，有坏死组织。伤口周围稍红，小腿皮温不高，踝关节活动尚可，关节稍僵硬，末端感觉、血运正常，余肢体活动自如。辅助检查发现左足跟腱内钢丝断裂。

入院诊断：左跟腱断裂术后皮肤感染。

1.2 会诊前的治疗过程

1.2.1 局部治疗情况 入院后局部用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗创腔，消毒，无菌包扎，取分泌物标本做细菌培养。入院第5 天，患者在腰硬联合麻醉下行左跟腱断裂术后皮肤感染清创内固定物取出术+持续冲洗引流术，术中彻底清创，取出内固定物，用过氧化氢溶液、稀碘伏液、生理盐水反复冲洗创腔，贯通各创腔，清除坏死组织，放置持续冲洗引流管，缝合创口，无菌加压包扎。每日局部冲洗、换药。

1.2.2 抗菌药物使用情况 入院前用药不详，入院后给予5%葡萄糖溶液250 ml、美洛西林2.0 g、奥硝唑液 0.5 g 静滴，2次/d。10 d后根据药敏结果更换为静滴0.9%NaCl溶液250 ml+去甲万古霉素0.8 g，2次/d，已使用3 d。微生物室提供的切口分泌物培养结果为耐甲氧西林的中间葡萄球菌，仅对万古霉素和利奈唑胺敏感。患者切口内坏死样组织渗出仍较多，周围皮肤红肿，而且患者出现躯干部及四肢红色皮疹，以躯干部为重。骨科医师邀请临床药师会诊。

2 会诊过程与分析

2.1 不良反应的预防

患者出现红色皮疹是万古霉素类药物引起的“红人综合征”，与滴速过快有关，患者症状通常在停止静脉输注数小时后自行缓解，无需特殊处理，建议再次输液时减慢滴速，每次输注时间控制在1 h以上，必要时在用药前使用抗组胺药。此外，在用药期间要监测患者肾功能，以免发生肾损害[1]。

2.2 给药方案的调整

目前患者生命体征平稳，感染对呼吸、心跳及血压未造成影响。药师建议除加强外科清创引流外，加用磷霉素针0.4 g，8 h/次静滴，用药顺序为先用磷霉素，再使用去甲万古霉素。原因有以下以下两点：①磷霉素与万古霉素联合用药后，对治疗革兰氏阳性球菌感染有协同作用，可使万古霉素的最低抑菌浓度（MIC）显著降低[2]；②磷霉素可抑制万古霉素在肾小管的蓄积从而减轻万古霉素的肾毒性[3]。另外，建议使用磷霉素时也要减慢滴速，以免发生静脉炎[1]。该方案得到医师认可。

调整方案2 d后随访发现慢速静滴去甲万古霉素可预防患者发生红色皮疹，目前患者病情好转，切口坏死样组织渗出减少，细菌培养结果为弗劳地枸橼酸杆菌和金黄色葡萄球菌，医师询问是否需要调整给药方案。药师认为目前治疗有效，弗劳地枸橼酸杆菌为条件致病菌，目前的抗菌药物治疗方案可覆盖金黄色葡萄球菌，建议再连续培养2次，暂不更换抗菌药物。

5 d后随访患者伤口仍有坏死样组织，伤口周围红肿消退，建议维持原方案，等待微生物培养结果。

7 d后随访患者伤口内分泌物减少，伤口周围红肿基本消失，医师拔除患足的引流管及冲洗管。这期间的2次切口分泌物培养结果均显示为弗劳地枸橼酸杆菌和潘尼变形杆菌，这两种革兰氏阴性菌为非产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌，对头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他定以及氨曲南和碳青霉烯类敏感。临床医师观察发现虽然目前治疗有效，但患者切口仍有分泌物，而且2次微生物培养结果相同，再次邀请会诊。临床药师认为目前的治疗方案主要针对革兰氏阳性菌，忽视了长期感染不愈可能是混合感染，目前阳性菌已得到抑制，建议停用去甲万古霉素，更换为每8小时静滴头孢哌酮舒巴坦2 g，原因主要是磷霉素与β-内酰胺类联用有协同抗菌作用[1]；选用头孢哌酮舒巴坦是因为两种革兰氏阴性菌的药敏结果对A组均耐药，B组药物中除超广谱的头孢吡肟和碳青霉烯类外，两种细菌都敏感的抗菌药物有头孢噻肟和头孢哌酮舒巴坦，选择头孢哌酮舒巴坦可兼顾脆弱拟杆菌等厌氧菌[1]，患者手术至入院治疗已将近8个月，切口未愈可能有厌氧菌混合感染的风险。

第2次调整方案3 d后，患者切口分泌物减少，颜色清亮，细菌培养为少量潘尼变形杆菌。5 d后患者引流管口闭合，伤口少量渗液。6 d后分泌物培养无细菌生长，左足踝部敷料干燥，换药见上部伤口基本愈合，抗感染治疗有效。9 d后患者出院。

3 讨论

3.1 药学服务

患者初期使用去甲万古霉素时，由于医护人员不了解该药的特殊性，滴速过快而引起患者躯干部及四肢出现红色皮疹，接受药师建议后，患者顺利完成治疗。去甲万古霉素经过肾脏排泄，可能导致一定程度的肾损伤，如尿素氮和肌酐升高、少尿等[4]，所以在治疗过程中须进行血药浓度监测。本院没有进行血药浓度监测的条件，所以药师建议监测患者的肾功能，该患者共使用去甲万古霉素9 d，期间共复查肾功能3次，完全正常。

另外，药师建议护士静滴抗菌药物时要按照药物的PK/PD特点合理使用，比如头孢哌酮舒巴坦为时间依赖型抗菌药物，其抗菌作用与接触时间密切相关，因此嘱咐护士一定要按医嘱每12 小时给药1次。

3.2 术后皮肤感染的原因

引起术后皮肤感染的病原菌除了葡萄球菌属外，对于数月切口不愈并有坏死筋膜的患者，还应考虑革兰氏阴性菌以及厌氧菌混合感染的风险[5]。本次会诊初期，由于药敏结果为中间葡萄球菌，治疗对革兰氏阳性菌的针对性强，虽然加用了广谱抗菌药物磷霉素，但其抗菌活性弱，因此首次调整给药方案后，虽然病情好转，但疗效欠佳。二次调整方案后，对革兰氏阴性菌的作用较强，磷霉素和头孢哌酮舒巴坦联用又可兼顾革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床疗效确切。所以，临床药师会诊时不能单纯依赖病原学检测结果，还要与医师和患者充分交流，认真阅读病历，然后综合患者的具体病情，提供合适的给药方案。

3.3 磷霉素在临床治疗中的作用

小分子化合物磷霉素毒性轻微，抗菌谱广，可选择性地作用于细菌细胞壁合成早期，细菌对磷霉素与其他抗菌药物无交叉耐药性[6]。而且磷霉素与其他抗菌药物联用有协同作用。国内外研究均表明，磷霉素与β-内酰胺类、氨基糖苷类和大环内酯类以及糖肽类等抗菌药物联用，无论是阳性菌或阴性菌，均可使联用药物的MIC值下降数倍，疗效增强[7]。如本例患者，医师根据药敏结果使用去甲万古霉素，但疗效差，联用磷霉素后，对阳性菌的作用显著增强，病情好转。由于该患者术后近8个月切口未愈，感染严重，故第二次调整方案时仍使用磷霉素，经临床观察，疗效满意。所以，磷霉素不仅可以用于尿路感染，与其他抗菌药物联用治疗难治性感染疗效也较佳[8-10]。

笔者通过参与此病历的会诊深刻认识到临床药学工作的重要性，临床药师不仅需要扎实的药学专业知识，还需具备一定的临床知识，如诊断学、病理学、检验学等，需要不断总结药物治疗中的经验，才能与医护人员一起组成治疗团队，利用自身优势为临床提供合理给药方案，保证药物安全、有效、经济，从而提升临床药师的价值。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-11-26 本文编辑：魏玉坡）