超声引导下微创经皮肾钬激光碎石取石术200例治疗体会*

左自立，程勇，张子江,吴强,韩德军,辛彩霞（仁寿县人民医院泌尿外科，四川仁寿60500，泸州医学院附属医院泌尿外科，仁寿县人民医院呼吸内科）

超声引导下微创经皮肾钬激光碎石取石术
200例治疗体会*

左自立，程勇1，张子江,吴强,韩德军,辛彩霞2
（仁寿县人民医院泌尿外科，四川仁寿620500，1泸州医学院附属医院泌尿外科，2仁寿县人民医院呼吸内科）

目的:总结微创经皮肾钬激光碎石取石术治疗肾结石及L4以上的输尿管结石的经验与疗效。方法:回顾性分析200例采用mPNL治疗肾结石和L4以上输尿管结石的患者资料。结果:145例患者一期取石，55例二期取石。结石清除率92%，平均手术时间73min，平均住院时间11.3 d。3例术中术后输血4U，2例转开放手术止血，1例术中损伤叶间血管，行栓塞治疗。2例术中未查见结石转为开放手术。B超随访3月，未见手术相关并发症。结论:m PNL具有创伤小、出血少及并发症少等优点，治疗肾结石及L4以上的输尿管结石有较大优越性，是安全、理想的方法。

B超；肾结石；输尿管结石；经皮肾碎石取石术

经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内镜进入肾盏、肾盂、输尿管上段内，对疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。微创经皮肾取石术(minimally invasive percutaneous nephroli-thotomy,mPNL)由于扩张通道小，术中损伤血管的几率小，使手术输血率降到1%以下，并发症与手术风险大大降低，且结石清除率较开放手术无明显差异[1]。在治疗上尿路结石方面，mPNL已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式，成为治疗肾结石及L4以上的输尿管结石的主要方法，广泛应用于临床[2]。我院自2010年1月至2012年9月，采用B超引导下建立皮肾穿刺通道，行mPNL治疗200例结石患者，效果良好，现将治疗体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入患者共200例，男性109例，女性91例，平均年龄47.8岁。CT和KUB+IVU示:单纯的肾盂结石57例，单纯肾盏结石7例，肾盂和肾盏多发结石46例，肾铸形或鹿角形结石13例，双侧肾结石9例，L4以上输尿管结石48例，肾结石合并输尿管结石20例。其中右肾结石67例，左肾结石65例，结石直径3.0 cm以下者64例，3.0～3.9 cm者71例，4.0～4.9 cm者45例，5.0 cm以上者20例，合并肾积水195例。

1.2 并存疾病

57例合并有慢性病，包括高血压52例、冠心病4例、心律失常3例，脑血管意外后遗症致左侧肢体肌力下降2例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病7例，肝功能不全4例，肾功能不全17例，电解质紊乱7例。3例患者同时有三种以上并存病。

1.3 术前辅助检查

常规检查包括血、尿、粪常规，肝肾功能、血糖、电解质、尿培养、泌尿系B超、静脉尿路造影、全腹CT平扫、胸片和心电图；合并慢性阻塞性肺疾病的患者常规行肺功能检测；合并冠心病患者行运动平板实验；发热患者行血培养。

1.4 治疗

1.4.1 并存疾病的治疗

合并高血压的患者，术前给予规范降压治疗，普通患者血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病、肾功能不全及有心脑血管基础疾病者血压控制在130/ 80mmHg以下[3]。肺功能检测发现轻度肺通气功能障碍者，术前行“吹气球”等肺功能锻炼。糖尿病患者术前均使用皮下注射胰岛素控制血糖，控制至空腹血糖小于7.8mmol/L、餐后2 h血糖小于10.0mmol/L[4]。尿路感染患者术前给予抗生素治疗，3 d后复查尿培养无细菌生长行手术治疗。合并频发室性早搏或窦性心动过缓患者，请相关科室会诊并安置临时心脏起搏器。肾功能处于氮质血症期者先行经皮肾造瘘术，待肾功改善后处理结石，肾功能处于尿毒症期者行透析同时行输尿管逆行插管，待病情稳定后再行mPCNL术[5]。肝功能异常者行甘草酸二铵保肝一周，复查肝功正常行手术治疗。心脑血管意外后遗症者院外观察病情稳定6～8月行手术治疗。

1.4.2 手术方法

麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道置入输尿管镜，观察膀胱情况，向患侧输尿管口置入斑马导丝。沿斑马导丝置入输尿管镜，适时更换输尿管中的冲洗液，确保视野清晰，避免盲目进镜。进镜直至肾盂，留置斑马导丝后缓慢退镜。沿斑马导丝置入输尿管导管以备人工肾积水用，安放尿管并固定输尿管导管，改取俯卧位。消毒铺巾后，采用B超引导下确定肾穿刺点(穿刺点在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域)。穿刺针置于穿刺架，沿穿刺线进针，直至肾盂或肾盏，由穿刺针置入斑马导丝，在导丝引导下扩张穿刺通道直至18F，留置工作鞘，置入输尿管镜，0.9%生理盐水以40 cm高或0.7L/min冲洗并找到结石，采用钬激光击碎结石，钬激光参数设定为2.4J，25 Hz，60W。冲洗出碎石，检查无结石残留。由皮肾通道置入斑马导丝，拔除输尿管导管，沿斑马导丝放置J型输尿管引流导管，放置肾造瘘管并固定。

1.4.3 术后处理

术后夹闭肾造瘘管10 h，尿管引流液色红者行持续膀胱冲洗，应用抗生素5～6 d，术前肾功、电解质异常者，术后第1、3、5 d复查肾功、电解质，肛门排气后进流质饮食。术后6 d复查KUB了解结石清除情况，7 d夹闭肾造瘘管，无腰部胀痛及发热者24 h后拔肾造瘘管。

2 结果

195例手术成功，平均手术时间73 min，平均术中失血87 m l。3例术中术后输血，2例转开放手术止血，1例术中损伤叶间血管，行栓塞治疗。2例术中未查见结石转为开放手术。1次取尽结石145例，2次手术取尽结石39例，余11例残余结石不影响肾功能，未做进一步处理。21例术后发热，经抗感染、加强引流，对症治疗后痊愈。1例拔除肾造瘘管时造瘘口出血，予以重新安放肾造瘘管、卧床休息、抗感染、止血等治疗后痊愈。2例J型输尿管引流导管移位，予以局麻下重新摆放后痊愈。余病例均安全渡过手术期，无并发症，痊愈出院。术后B超随访3月，未见手术相关并发症。

3 讨论

3.1 术前充分准备是手术成功的前提

术前对手术病例行讨论，专科手术护士术前认真准备手术所需器械及检查设备。B超医生核查B超穿刺精准度并行穿刺定位。术前跟患者及家属做有效的沟通。

3.2 术中正确配合是手术成功的关键

①建立静脉通道及保温：建立有效的外周静脉输液通道，摆放体位后放置保温毯，于手术皮肤消毒区外部分加盖防水布并固定。充分消毒铺巾后，应用无菌手术薄膜将周边皮肤与消毒巾固定牢固，避免冲洗液浸湿。加热冲洗液，预防术中低体温；②合理摆放体位：先取仰卧位行气管插管后改截石位，放置输尿管导管后再改变为俯卧位。在肾区腹部下方垫一厚度合适小枕，将腹部垫高10～15 cm。画出穿刺安全区及十二肋位置；③严格无菌技术，防感染：由于mPNL技术器械多且长，若无菌区域不够宽，则易被污染，且术中持续冲洗液易浸湿无菌布单而影响无菌，因此，应建立宽敞的无菌器械台和患者无菌区域，加铺防水布，选用神经外科手术切口薄膜固定无菌布单，引流冲洗液至盛水容器内；④肾脏灌洗处理：灌洗液用生理盐水，以37℃为佳。术前将灌洗用生理盐水放置于37℃温箱内加温，需要时取出使用。根据手术视野调节灌洗压力；⑤密切观察病情变化：术中持续监测病人的生命体征，及时记录监测各项指标，维持病人输液通道通畅。根据病情，调整输入液体量。动态监测血气分析及电解质，判断有无因灌洗液吸收、糖尿病所致的严重电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，发现异常即时处理。

3.3 术后密切观察和仔细护理是手术成功的保证

管道护理：术后10 h开放肾造瘘管，肾造瘘管、尿管必须妥善固定，防止滑脱、受压、扭曲，每日更换引流袋，引流袋要保持密闭与无菌，引流袋的位置不能高于膀胱平面。肾造瘘管伤口定期换药，术后7 d夹闭肾造瘘管，观察24 h，若无漏尿、腰腹痛、发热，即可拔除肾造瘘管。拔除肾造瘘管后24 h，若无尿予以拔除三腔气囊导尿管。本组有1例术后第2 d肾造瘘管脱落，大量血性液由肾造瘘口流出，立即予以F16尿管剪去尿管尖部，由肾造瘘口植入肾盂，气囊注水约3 m l，同时固定尿管于皮肤，患者痊愈出院。肾造瘘管保留在位对预防术后肾周血肿、尿外渗、尿性囊肿等并发症有重要意义，尤其对于需要行二期mPNL术的患者。如果肾造瘘管脱落，则二期手术时必须重新穿刺造瘘。病人注意事项：如病人突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿液应行KUB了解双J管是否脱落或上下移动，或尿液中沉淀物、残石、血块堵塞双J管。血压平稳者可取斜坡卧位，始终保持膀胱低于肾盂水平，该卧位可减轻疼痛，利于引流，防止膀胱尿液反流。术后嘱病人避免突然下蹲，猛烈弯腰等动作，以免双J管移位和损伤膀胱黏膜。术后4周在膀胱镜下拔除双J管后嘱其多饮水、勿憋尿，定时排空膀胱，保证每日尿量在1500m l以上。术后出血的处理：术后如肾造瘘管、尿管引流出鲜红色尿液，可采用夹闭肾造瘘管，同时行持续膀胱冲洗，4 h后再观察血尿有无停止，静脉出血可通过上述方法止血。本组有7例患者术后出血严重，经夹闭肾造瘘管止血，有1例患者通过夹闭肾造瘘管止血失败、反复出血，转入上一级医院血管造影示叶间动脉出血，行血管栓塞。术后发热的处理：手术当天高热往往是由于大量盐水冲洗术野导致致热原或尿路细菌毒素通过肾小管静脉进入血循环所致，估计为非细菌感染者，可在使用抗生素前提下，大剂量使用地塞米松治疗[6-8]。本组有4例患者持续高热，行KUB后发现无J管引流不畅，行血尿培养，经积极经验性抗感染4 d后体温恢复正常，痊愈出院，血培养结果示均为大肠埃希菌感染。135例患者出现尿频、尿急、尿痛及明显肉眼血尿等情况，考虑为双J管膀胱端刺激所致，经多饮水和对症处理后缓解。感染性休克：mPNL术并发脓毒败血症休克的发生率约为0.25%～1%[9]，死亡率高达20%～60%[10-11]，多数为大肠埃希菌感染，少数为其他细菌感染[12-13]。本组1例患者术前尿培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，予以静脉滴注头孢他啶2.0g Q8H 1周后尿培养，转阴后行右mPNL术，术中出现血压低（73/49 mmHg），复测多次体温均为36℃，大量补液后血压仍低（79/53 mmHg），考虑为感染性全身炎症反应综合症，立即终止手术，按照感染性休克处理，监测血压、心率、尿量、呼吸、氧饱和度、中心静脉压[14-15]，急查血常规、肾功、电解质及血培养，应用敏感抗生素，第1个3 h补液量3000ml，效差，转入ICU进一步治疗，血培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。

4 小结

mPNL是治疗肾结石及L4以上输尿管结石的先进方法，该方法具有痛苦小、创伤小、并发症少、恢复快等优点，值得临床推荐。

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（2013-12-01收稿）

Treatment of 200 cases of renal and ureteral stone by m inimally invasive percutaneous nephrolithotom y

Zuo Zili，Cheng Yong1，Zhang Zijiang，Wu Qiang，Han Dejun，Xin Caixia2
Department of Urology，the People's Hospital of Renshou;1Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；2Departmentof Respiratory Diseases，the People's Hospital of Renshou

Ob jective:To study the efficacy and experience of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPNL)in treating renal and ureteral calculi.Methods:The data of 200 patientswith renal andureteralcalculiureterwhohad undergonemPNL from January 2010 to September2012were retrospectively analyzed. Results:Of the 200 cases，145 underwent one-stagemPNL，and 55 two-stagemPNL.The total stone clearance rate was 92%.Themean operative time was 73 min，and mean hospital stay was 13.3 d.3 cases received blood transfusion.2 cases converted to open surgery for hemostatic treatment.1 case whose interlobar blood vesselswere damagedwas transferred tohigher levelhospital forembolization.2 casesconverted toopen surgerybecausenocalculus was found.Conc lusion:mPNLhasadvantagesofminimalinvasion，lessblood loss，fewercomplications，which itissafe andeffective in treatingrenaland ureteralcalculi.

Btypeultrasound；Renalcalculus；Ureteralcalculi；Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.006

*四川省卫生厅科研课题（编号130544）

左自立（1982-），男，住院医师，E-mail:zouzili2008@126.com