关节镜辅助下治疗前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的临床疗效

刘 阳, 孙学斌, 李 纲, 张克远, 尼加提·阿不力米提

(新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤与运动损伤科， 乌鲁木齐 830054)

前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)胫骨髁间棘撕脱性骨折是较常见的膝关节内骨折[1]。Ⅰ型胫骨髁间棘撕脱性骨折因骨折块移位不明显，多采用非手术的方法治疗[2-3]。但对于Ⅱ型及以Ⅱ型以上髁间棘撕脱骨折，多数学者认为需要采用手术的方法来达到坚强内固定的目的[4-6]，以避免后期出现的并发症，例如髁间撞击、膝关节前后向不稳及膝关节伸直功能受限等[7-8]。传统手术需切开关节囊复位、固定骨折块，其创伤大，并发症多，已逐渐被关节镜微创手术所取代。目前关节镜辅助下复位、固定前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的方法有多种，但是各有利弊[9-12]。为进一步探讨关节镜辅助下治疗前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的临床疗效，本研究对2008年6月-2012年12月新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤与运动损伤科在关节镜辅助下采用高强缝线捆绑技术治疗115例交叉韧带撕脱骨折的临床效果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者115例115膝，男性63例，女性52例，年龄18～45岁，平均32.4岁，其中运动伤56例(54.1%)，交通伤41例(36.5%)，日常生活伤18例(9.4%)。病程2～70 d，平均5.8 d。按Meyers-McKeever分型标准：Ⅱ型75例(65.2%)，Ⅲ型32(27.8%)例,Ⅳ型8例(0.07%)。术前经膝关节正侧位X线片、CT、MRI检查诊断累及前后交叉韧带的髁间棘骨折2例，合并胫骨平台凹陷骨折4例，合并半月板损伤12例。

1.2手术方法

1.2.1 骨折块的准备 麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢屈曲90°，患肢上止血带压力70 kPa，重力关节灌洗液悬挂在高于术膝1.2 m处，常规前内、前外侧入路置入关节镜及工具。关节镜常规入路清除关节内积血及凝血块，确诊前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折，处理半月板等其他损伤，仔细清理骨床及撕脱骨块。对于胫骨髁间棘前区的骨折，应仔细清除血凝块及游离碎骨块，用关节镜刮勺略加深胫骨侧骨创面。对于陈旧性骨折不愈合的病例使骨折面的两面新鲜化。对于撕脱骨片已前翘畸形愈合的病例需使愈合的后端再骨折并使创面新鲜化。

1.2.2 骨道的建立及捆绑线的引入 试复位成功后，于胫骨结节内1 cm处做2～3 cm纵行小切口。前交叉韧带胫骨瞄准器(Stryker)65°角定位骨隧道内口，其位于前叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折创面后缘正中，外口定位于胫骨结节内下方，用2 mm克氏针钻取骨隧道后，拔出克氏针，该隧道插入18号腰穿刺针，沿针管插入PDS-Ⅱ0号可吸收线作为牵引线于关节内穿出，从前内侧入路牵出关节，再用腰穿针自前内侧入路穿入ACL体部，自针管穿线过ACL体部，线的关节内部分与前叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折创面后缘穿出骨隧道的线的未端打结连接，形成接力完成穿线过程，这样位于撕脱骨块后方的牵引线就成功穿过ACL体部，然后用2把止血钳分别固定该牵引线的两端。同法用ACL胫骨瞄准器50°于胫骨创面前缘正中钻孔，PDS-Ⅱ0号牵引线于关节内穿出，自前内侧入路引出，同样用止血钳固定两端备用。取1根骨科高强缝线(美国 施乐辉)两端自身打结做闭环、再将环拉紧成袢形双线。分别将自前内侧入路出关节的牵引线与双线的袢形两端打结，牵拉牵引线的胫骨隧道侧，将双线拉入关节形成前后方向、穿过ACL体部的袢形固定骨块。同法可于胫骨创面的左右两侧缘中间再钻一组骨隧道，同法引入双股骨科高强缝线横形固定骨块(可穿ACL或者不穿ACL体部)，固定线的末端自胫骨隧道引出。于胫骨结节内侧切口内下方与胫骨干近端成30°～45°锐角拧入1枚带垫片的空心螺钉，螺钉先不拧到底。拉紧两组固定线，关节内两组双线成“十”字形交叉，探针探查复位状况。根据骨折块具体情况，可再增加冠状位或矢状位上的线的数量,使骨折固定更为牢固。解剖复位后，将线拴桩捆绑于螺钉上，此时将螺丝钉拧紧，螺钉旋进时产生很大的拉力将再次拉紧固定线，使骨块牢固固定。关节内2根双线成“十”字形交叉，线绷得很紧，固定非常有力。螺钉拧紧后即完成解剖复位和固定。

1.2.3 合并胫骨平台凹陷骨折的处理 合并胫骨平台凹陷骨折的4例，关节镜监视下用前交叉韧带(ACL)胫骨瞄准器辅助于凹陷的平台下方8 mm骨隧道[13]，插入植骨棒夯击平台使其复位，C臂X线机及关节镜监视下复位成功后，植入异体或自体松质骨，夯实。植骨后再行撕脱骨折的固定术。最后做切口植入平台支持钢板固定已复的平台，需避免螺丝钉搅断固定线。

1.2.4 术后处理 术后肢体由膝关节卡盘可调支具伸膝位固定。1 d后拔引流管，被动活动髌股关节以防粘连，直腿抬高锻炼股四头肌。卡盘支具固定2 w后放开卡盘膝关节做主动伸屈活动，活动范围逐步增加到0°～90°。拄双腋杖患肢免负重行走6 w，6 w后逐步负重，此时卡盘伸屈限制解除。12 w完全负重，去支具。每1～2个月来院复查，摄片并指导功能锻炼，术后半年门诊手术取出螺钉。

1.3主要观察指标及随访采用Lysholm评分、Lachman试验和膝关节活动度对患者术前及末次随访时膝关节功能进行评价。Lysholm评分标准：总分100分，主要包括患者是有否跛行(5分)、行走是否需要支撑物(5分)、膝关节有无绞锁(15分)、膝关节稳定性(25分)、膝关节有无疼痛(25分)、膝关节有无肿胀(10分)、上下楼梯有无困难(10分)、下蹲有无困难(5分)，分值越高，膝关节功能越好；Lachman试验：病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带损伤。膝关节活动度：正常人膝关节活动度0°～120°，小于此标准则提示膝关节功能不同程度活动障碍。

2 结果

失访18例，完成随访97例，随访时间6～54个月，平均28.7个月。末次随访时拍X线片示骨折均解剖复位或接近解剖复位；Lachman试验均为阴性；术后Lysholm评分为(94.2±3.6)分，与术前(46.5±2.9)分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。膝关节活动度正常者88例，术后4～6 w出现膝关节屈曲轻度受限者8例，活动度0°～90°，给予闭合松解后膝关节活动度恢复至0°～120°；发生严重膝关节纤维化者1例，活动度0°～30°，再次行关节镜下松解后膝关节活动度达0°～100°。

3 讨论

胫骨髁间棘前区是前交叉韧带的附着区，该区撕脱骨折属于前交叉韧带(ACL)损伤。手术治疗可以使膝关节获得稳定，避免膝关节伸直障碍及发生与ACL损伤有关的继发退变。传统经典的手术方法是经膝前正中切口打开关节囊复位骨折，固定方式和材料有螺钉、钢丝与缝线等。但传统方法的弊端在于其创伤大，术后膝关节瘢痕明显，容易引起术后关节粘连，严重影响关节屈伸功能的恢复。由于关节内使用螺钉固定需二次打开关节取螺钉，因此会加重创伤，延长患者的康复，无形中加重患者的经济负担。关节镜手术具有微创、精确、固定坚固、恢复期短等特点，日益引起骨科医师的重视。

随着关节镜技术的日趋成熟，治疗前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的方法及内固定的方式也多种多样。洪雷等[14]采用关节镜下使用空心螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的方法治疗前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折。本课题组以前也曾使用过这种方法，但因螺钉拧入易发生伸直位髁间窝撞击而最终放弃。骨折愈合取螺钉时需关节镜下取出或切开关节取出，病人需住院手术，大大增加了治疗费用和取螺钉的痛苦。本研究认为用细钢丝内固定治疗前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折在关节镜下进行操作有一定困难，且钻取的隧道因牵拉钢丝打结时会变大，钢丝弹性较差，可切割骨块造成再骨折以及收紧钢丝时有可能切割前叉韧带并造成损伤。

本研究表明采用骨科高强缝线，对于前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折，由于隧道关节内定位于胫骨创缘的前后左右，“十”字型缝线固定，拉紧固定线非常容易复位，骨折块固定牢固且不易产生翘翘板现象。“十”字形交叉固定接触面大，接触充分，双根四股骨科高强缝线强度大。结果表明用骨科高强缝线固定前叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折，术前、术后Lysholm评分差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅳ型Meyers-McKeever骨折的往往骨块较碎，对其需要多做几组隧道过线才能可靠固定。一般需附加内外侧冠状面的固定线或前后方向矢状面的固定线来增加固定效果。固定线在关节内可形或“井”字或“卄”字形来增加接触面提高固定效果。

采用不同缝线固定骨折块的报道也有很多。Park等[15]采用No. 5 Ethibond 线结合陶瓷纽扣关节外固定方法。In等[16]采用No.2 poly dioxanone线(2-PDS) 全关节内3～4个锚型结固定方法。Hirschmann等[17]采用2根Synthofil线固定骨折块的方法。上述方法缝线是在关节外打结，这可能造成收紧的缝线松弛，致使复位欠佳或者失败。本研究将固定线末端捆绑于与胫骨近端成30°～45°锐角的带垫片的螺钉上，在拧紧螺钉的同时再次拉紧了固定线，且拉力强大，可超过用手打结的张力，防止了打结不紧而造成的固定失败或韧带松弛；也可防止打结后固定线陷入胫骨骨内造成松动而引起固定失败。其缺点是螺钉预留过多，拧紧时可能造成固定线拉断。本研究选用6.5 mm的松质骨半螺纹螺钉加垫片，预留的长度以2～3个螺距为妥。拧紧螺钉时需用探针感知线绷紧的程度，适可而止，以防断线。半螺纹螺钉的优点是不会切割线，骨折愈合后即可门诊手术取出螺钉，即方便又经济。

对于一些陈旧性前叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折，由于韧带挛缩难以复位，需行韧带重建术；对于骨块较小或难以捆绑固定的髁间棘粉碎骨折也应行重建术；对于合并侧副韧带损伤的患者应做修补术或重建术。半月板损伤等其他关节内损伤需同时处理，此种情况下手术时间可能延长较多，需注意止血带麻痹。

与传统切开复位固定的手术比较，关节镜手术创伤小，恢复快，术后主张早期功能锻炼，术后关节不易粘连。手术精确，对膝关节干扰小，骨折易愈合。关节镜可作为治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折常规方法。但此种方法还需长期、多中心的临床研究来进一步证实。

参考文献：

[1] Valis P, Repko M, Krbec M, et al. Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2008,75(1):34-39.

[2] Meyers MH, Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg Am, 1959, 41(2):209-222.

[3] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(8):1111-1114.

[4] Sullivan DJ, Dines DM, Hershon SJ, et al. Natural history of a type III fracture of the intercondylar eminence of the tibia in an adult. A case report[J]. Am J Sports Med, 1989, 17(1):132-133.

[5] Ahn JH, Lee YS, Lee DH, et al. Arthroscopic physeal sparing all inside repair of the tibial avulsion fracture in the anterior cruciate ligament:Technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(11):1309-1312.

[6] Davies EM, McLaren MI. Type III tibial spine avulsions treated with arthroscopic acutrak screw reattachment[J]. Clin Orthop, 2001(388):205-208.

[7] Mah JY, Otsuka NY, McLean J. An arthroscopic technique for the reduction and fixation of tibial-eminence fractures[J]. J Pediatr Orthop, 1996, 16(1):119-121.

[8] Reynders P, Reynders K, Broos P. Pediatric and adolescent tibial eminence fractures:arthroscopic cannulated screw fixation[J]. J Trauma, 2002, 53(1):49-54.

[9] 桂鉴超，王黎明，顾湘杰，等. 关节镜下单隧道内缝线法治疗胫骨髁间隆突骨折[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(5):354-357.

[10] 黄迅悟，孙继桐，关长勇，等. 关节镜下治疗后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(1):91-92.

[11] 陈东阳，蒋青，李文. 关节镜下复位丝线固定治疗前叉韧带下止点撕脱骨折[J]. 中华外科杂志, 2006, 44(4):254-257.

[12] 刘云鹏，杨柳，陈光兴，等. 关节镜下胫骨髁间棘骨折的治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(4):330-333.

[13] 孙学斌,李纲,张克远,关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的临床研究[J].新疆医科大学学报,2010，33(9)：1102-1104.

[14] 洪雷，冯华，张辉，等. 关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(8):513-516.

[15] Park HJ, Urabe K, Naruse K, et al. Arthroscopic evaluation after surgical repair of intercondylar eminence fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, 127(9):753-757.

[16] In Y, Kim JM, Woo YK, et al. Arthroscopic fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures using bioabsorbable suture anchors[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008, 16(3):286-289.

[17] Hirschmann MT, Mayer RR, Kentsch A, et al. Physeal sparing arthroscopic fixation of displaced tibial eminence fractures:A new surgical technique[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 17(7):741-747.