超声诊断学教学中问题教学法的应用及循证实践探讨

李玲玲，潘 燕，张桂萍

（新疆医科大学第五附属医院1超声诊断科，2神经内科，乌鲁木齐 8340011）

超声诊断学是利用超声波的物理特性与人体器官、组织的声学特性相互作用后得到诊断或对治疗效果进行监测一门学科［1］。学生们除了要掌握超声诊断的基本知识、基本理论外，特别要培养科学的思维和判断能力。目前超声诊断学的教学仍以传统带教方式为主，随着现代医学的快速发展和互联网医学资源的大量出现，医学工作者的交流方式以及教学模式有了质的变化，传统带教方式已经难以适应毕业后的临床工作以及现代医学新知识的快速更新［2－3］，问题教学法随之产生。问题教学法（problem—based learning，PBL）就是以问题为载体贯穿教学的全过程，使学生在设问、提问及释问的过程中萌发自主学习的动机和欲望，进而可以逐渐培养自主学习的良好习惯，并在学习实践中不断优化自主学习的方法［4］。循证医学（Evidence－based medicine），又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，以确认医疗成效的一种尝试。在教学中融入循证医学的概念，对于提高医学生学习能力、提高医疗质量有重要意义。在PBL教学过程中，引入循证医学全新理念，给学生提供自行解决问题的办法和机会，可以培养临床医学生自我思考及独立解答问题的能力。

在以问题为基础的教学方法中融入循证医学的理念，并达到预期的良好效果，必须做好四个环节的基础性的工作。一是广泛收集典型的超声诊断案例；二是在教师的引导下，鼓励学生围绕案例提出各种问题；三是对提出的问题寻求可能的答案。这个环节必须尽量排除主观因素，寻找科学研究证据，并结合病人的实际情况作出比较准确的诊断，因此在这个环节中教师要鼓励学生查阅相关文献；四是对最终的治疗方案进行评估，并进行总结。本文以一个案例简述超声诊断学教学中问题教学法的应用及循证实践，并探讨其教学意义。

1 案例与方法

1例甲状腺小结节的患者，临床要求鉴别其良恶性［5］。问题教学法教学中体现循证的主要有5个步骤：（1）提出问题。（2）寻找研究依据（证据）。（3）评价研究依据（证据）。一般情况下，这种教学方法大致分为两个环节：一是教师通过教科书传授知识，即所谓的理论教学；二是依照带教教师根据自身的经验讲授相关的技能。传统的教学方式强调熟读课本、死记内容，常常导致学生过分依赖教科书的内容以及带教老师的个体经验，很难激发学生的学习兴趣，更不能培养学生科学的判断、评估和创造性思维能力。（4）将研究依据（证据）用于具体的病人，同时要突出问题教学法的新特点。（5）对实践结果的再评价（后效评价）。

2 措施与意义

2.1 提出问题 我国近年逐渐开展甲状腺占位的弹性成像诊断，甲状腺微小癌是否弹性成像也能评分？评分的结果是否有临床意义？教学意义：针对上述案例，教师应引导学生主动发现问题，让学生明白，在临床实践中发现问题仅仅是临床实践工作的开始，超声诊断医师还必须了解超声诊断技术的准确性、介入治疗的方法学及治疗的疗效评价、各种新发展以及超声技术的应用价值等方面的问题。这些问题的答案有助于提高临床医师做出正确的决策，教师应鼓励学生在临床实践工作中一定要多思考，进而主动提出疑问，再将其转变成科学研究可以回答的问题。

2.2 寻找科学依据 以“超声、甲状腺、弹性成像”为主要关键词检索Cochrane图书馆、Medline及其他数据库，依次查询：最新临床实践指南、系统评价／Meta－分析（特别是Cochrane系统评价）、对照试验、随机对照试验（特别是大规模的RCT）、病例对照研究、观察性研究（队列研究）、病例组分析等类型相关的研究文献。教学意义：这一过程要求医学生掌握并规范地应用医学关键词，熟悉医学数据库的使用方法，理解只有满足可获得、可被接受、可供使用、可应用和可被审评性先决条件的证据才能正真纳入循证医学系统的分析。

2.3 评价证据 本案例通过分析获得可用文献得知：甲状腺微小癌的患者病灶较小不易触及，且多无主要临床表现，早期诊断率极低。本研究可利用甲状腺弹性成像鉴别诊断甲状腺微小结节的性质，为甲状腺微小癌的早期诊断提供主要依据，但由于有些声像不典型，同时还会受到评分观察者主观性较强的影响，因此这种方法进一步尚需改进。教学意义：应用Cochrane系统评价以及临床流行病学的标准严格评价证据（文献），对证据的质量作出准确科学的鉴别，对其真实性及临床可用性进行评价。评价后尚需得到以下结果：证据的研究结果是否可靠；结果是什么；结果对于处理问题是否有帮助。通过证据质量分级及统计学分析的方法，帮助医学生从浩瀚文海中慧眼识珠地发现并保留有价值的证据，使学生真正地理解文献评价的重要意义。

2.4 应用证据于个体病人 针对有早期确诊甲状腺微小癌愿望的患者，弹性成像在早期诊断中的作用是肯定的，临床实践中尚需考虑超声诊断医师的诊断水平，为临床医师提供正确、有效的建议。教学意义：将有效的证据用于指导临床决策，以提高诊断以及治疗质量；医学生在应用证据时应注意要结合所检查患者的临床特征、患者意愿、医疗条件及专长，做出正确的临床诊断或给予病人更有效的积极治疗。应用证据时一定要考虑的问题主要是：病人有无不适合使用证据的理由？有无可行性？病人的价值观和对疗效的期望如何？筛检的卫生经济学的评价如何？

2.5 对实践结果的再评价（后效评价） 临床医疗质量是否有待改进？临床科研水平是否进一步提高？验证获得的最佳证据是否正确。教学意义：让学生进一步从思维中认识到实践是检验真理的唯一标准，做好后期的疗效评价，是循证医学实践中不可缺少的重要一环，同时需注意临床中个体性差异对实践结果的影响。

本研究对超声诊断学的教学方法进行了大胆改革和尝试，在实施新的教学方法的过程中，有3点体会：（1）合理解决教学组织和学时分配的问题，要在有限的学时内实现教学目标，必须精心规划，科学组织；（2）教师要结合课程教学目标和具体的教学内容，认真筛选案例，科学设计循证医学内容的恰当融入，使学生在提出问题、寻求证据的过程中了解循证医学理论的科学价值和意义；（3）最好以8～10名学生为一个教学单元。若学生人数太多，在讨论过程中学生不能充分发表意见，教师很难掌握和评估每一名学生的学习态度和学习效果。

综上所述，在超声诊断教学中采用以问题教学法为中心，并引入循证医学的理念、原则，可有效地激发、培养学生的问题意识及自主学习的意识，有助于学生养成思考问题的良好习惯。我们有理由相信问题教学法与循证医学理念的有机结合是未来超声诊断学教学改革中的主要方向之一。

［1］ 夏稻子.超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社：2009：12.

［2］ 张萍，彭剑萍，成涓，等.用循证医学思想指导超声诊断学实习教学［J］.临床超声医学杂志，2011，13（10）：715－716.

［3］ 胡向东，张庆，马棣，等.循证医学在超声医学教学中的应用［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（22）：1808－1809.

［4］ 王茵，赵宝珍，蔡珠，等.问题教学法在超声诊断学教学中的应用［J］.医学研究杂志，2010，39（12）：144－146.

［5］ 王海玲，赵利辉，张晟，等.超声弹性成像在甲状腺微小癌诊断中的价值［J］.中华超声影像学杂志，2013，22（1）：88－90.