鼻内镜下巨大鼻息肉手术治疗体会

张 强

鼻息肉是鼻部常见疾病，表现为鼻腔单发或多发表面光滑、灰白色、半透明新生物，病理学上表现为极水肿的疏松结缔组织。且因息肉组织填塞及鼻黏膜息肉样改变阻塞鼻窦自然窦口常伴有鼻窦炎。近年来随着鼻内镜技术在鼻腔手术中不断运用，在鼻息肉手术治疗方面显示出很大的优越性，不仅能彻底清除病灶，并尽可能地保留鼻腔正常结构以恢复鼻腔黏膜纤毛的功能，是一种符合鼻腔-鼻窦生理的手术方法，但对于一些病程长，复发性息肉或息肉组织巨大填满患侧鼻腔者，术中存在出血较多、视野及结构层次不清晰的情况。我科在鼻内镜下运用低温等离子射频消融手术治疗系统及电动手术吸割器配合下行该类手术治疗，把以往很多破坏性手术改变为功能性手术，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者，男性12例，女性6例。年龄19～68 岁，双侧鼻腔息肉10例，单侧鼻腔息肉8例，复发性息肉6例。术前行副鼻窦CT 检查，了解鼻腔结构，有无骨质破坏，所有患者CT检查报告均伴有上颌窦、筛窦炎，2例为全组副鼻窦炎。术前常规行鼻内镜检查，了解息肉发生部位。术前1周给予皮质激素口服，以减轻炎症缩小息肉、减少术中出血，有利于手术。

1.2 治疗方法 手术在全麻下进行。麻醉成功后用1%丁卡因5～10ml+肾上腺素2ml棉片行鼻腔填塞，充分收敛鼻腔鼻道黏膜及部分息肉组织以暴露息肉或息肉样变组织根部，手术切除之前先取部分息肉组织送病理检查，然后于鼻内镜引导鼻中隔黏膜剥离器配合下用叉形等离子射频刀头（型号MCR747 型）叉住息肉或息肉样变组织根部进行射频消融（消融时间为2～3s，输出能量为3～4 档）,以阻断息肉或息肉样变组织血供及消融部分息肉组织，再用电动手术吸引切割器将消融过根部的息肉组织吸切干净，并以相同方法逐次进入将深部或残余的息肉组织吸切干净，遇有出血及时用射频止血以保持手术视野清晰。息肉切除干净后，根据患者CT检查情况，有鼻窦炎者于钩突前下缘作弧形切口，分离并切除钩突，扩大上颌窦口并酌情开放各组筛窦，鼻腔用膨胀海棉填塞止血。术后24～48h 取出术腔填塞海棉，次日开始每2d 在鼻内镜下清理1次术腔分泌物及血痂，鼻腔局部使用布地奈德鼻喷剂，全身应用抗生素1周。出院前1d在鼻内镜下清理手术部位，酌情用生理盐水+庆大霉素注射液16 万单位冲洗手术窦腔。出院后定期随访，根据病情每1～2 周复诊1 次，表面麻醉下鼻内镜检查鼻腔情况，清理鼻腔分泌物、清除痂膜、用低温等离子射频消融手术部位新生肉芽、囊泡及复发息肉，防止鼻腔、窦口粘连，必要时用生理盐水冲洗窦腔。3 个月后，每月门诊复诊1次，6个月后视复查情况不定期复诊。

2 结果

18例患者均一次性将鼻息肉组织切除并顺利完成副鼻窦手术。术后复查出现并发症5例，其中上颌窦开口狭窄或闭锁3例，在随访过程中重新开放及扩大窦口后治愈；鼻腔粘连2例，分离粘连后用医用明胶海绵分隔下治愈；全组患者没出现严重的并发症，经1年以上门诊复查均未见鼻息肉复发。

3 讨论

功能性鼻内镜鼻窦手术在上世纪70年代中期逐渐发展起来，是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的新方式［1］。鼻内镜具有良好的照明和放大作用，手术视野清晰，术者在鼻内镜引导下可以准确找到鼻息肉根部去除病变组织，对鼻腔黏膜损伤较小，利于术后恢复。低温等离子射频消融术也是近年来发展的一种微创技术，对周围正常组织损伤极小，减少了对鼻腔黏膜及鼻中隔损伤的并发症。但是鼻内镜下鼻息肉摘除术对于一些病程长或复发性鼻息肉，虽经术前皮质激素治疗但息肉组织大仍填满患侧鼻腔，术中存在出血较多、视野差、结构层次不清晰情况，甚至有时不能一次性完成副鼻窦手术治疗［2］。本组所有病例都在鼻内镜下观察到鼻息肉发生的部位，因鼻息肉体积大，手术在全麻鼻内镜直视下进行［3］，先于息肉或息肉样变组织根部进行射频消融以阻断病变组织血供、部分消融并逐次在手术电动吸割系统的配合下将息肉组织及周围病变黏膜完整清除，术中出血少、视野清晰、结构层次清楚，对病变周围的黏膜损伤小，保留了鼻腔正常结构；用低温等离子射频手术系统对息肉根部进行射频消融、止血处理降低了鼻息肉复发率，减少术中及术后出血。其次，术后换药对防止鼻腔粘连及术后复发非常关键，我科于术后不同阶段对术腔进行反复的清理和换药，再配合低温等离子射频消融系统对复发息肉、增生囊泡、肉芽组织进行消融，相比用息肉钳清理病变组织具有出血少、反应轻，黏膜损伤小、有助于黏膜上皮功能的恢复，治疗效果良好。笔者认为在鼻内镜下运用低温等离子射频消融术，可减少巨大鼻息肉手术中及术后换药的出血、手术视野清晰、结构层次清楚、对鼻腔正常黏膜和结构损伤小，使术后鼻腔粘连和鼻息肉的复发率明显下降。

［1］李腾.鼻内镜术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉临床研究［J］.中国当代医药，2011,18（10）：182.

［2］韩玲.复发性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗体会［J］.中国实用医药，2011,6（2）:118-119.

［3］李平，庸军，金峰松，等.鼻内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉280例［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2009,9（3）：165-166.