变异性心绞痛患者临床特征与冠脉造影对照分析

谷晓颖

（内蒙古通辽市医院，内蒙古通辽 028000）

变异性心绞痛患者临床特征与冠脉造影对照分析

谷晓颖

（内蒙古通辽市医院，内蒙古通辽 028000）

变异性心绞痛（VA）做为心绞痛（AP）的一种特殊类型，其主要特别是冠状动脉痉挛，经皮冠状动脉造影（CAG）及药物诱发实验、尸检等已证实冠状动脉痉挛可以发生在冠状动脉粥样硬化性心脏病上，亦可以发生在冠脉病变完全正常的情况下。即使是正常的冠脉病变，因急性冠脉痉挛而导致冠脉闭塞出现心肌梗死、猝死的病例临床上亦不少见，即使对于有狭窄的冠脉病变的VA患者，经皮冠状动脉介入手术效果及一般药物治疗效果与冠状动脉粥样硬化狭窄病变效果也不相同。目前已将包括变异性心绞痛在内的不稳定心绞痛列入急性冠脉综合征的范畴，引起临床重视。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析1999-2013年于通辽市医院确诊为VA并行CAG检查患者，共入组47例。所有患者均符合以下条件:①患者均有静息下胸前区疼痛病史，症状发作与体力活动、情绪激动等心脏耗氧量增多的因素无确定关系。②发作时有常规心电图，发现两个导联以上ST段抬高，伴相对应导联ST段压低，发作缓解后抬高的ST回复至发作前。③临床CCB及硝酸脂类药物治疗效果明显。④未进行药物溶栓治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 资料分组按照冠脉造影结果，根据狭窄程序分级：I级，无狭窄，II级，轻度狭窄，狭窄＜30%，III级，中度狭窄，狭窄30%-50%，IV，重度狭窄，狭窄50-90%，V级，次全闭塞，狭窄＞90%，VI级，完全闭塞。将患者分为冠脉狭窄组与无狭窄组，冠脉狭窄组指冠脉任意一支主干血管或其第一分支狭窄病有狭窄，冠脉无狭窄组指三支冠脉主干及其第一分支均无狭窄病变。

1.2.2 心电图记录主要参考发病时、未发作时心电图及动态心电图结果，病程记录的相关心电图表现，根据ST段抬高部位分为前壁、前间壁、下壁、右室、高侧壁、后壁。

1.2.3 冠状动脉造影多体位观察冠状动脉情况，记录左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）及其第一分支病变情况。根据狭窄病变程序分成两组：冠脉狭窄组和无狭窄组。根据冠状动脉血管病变支数分为单支病变、双支病变及三支病变。

1.3 统计分析

采用SPSS17.0统计软件建立数据库并进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方（x2）检验，均取双侧界值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VA患者基本临床资料

47例患者中男性患者39例，占82.9%，女性患者8例，占17.1%；年龄最小为35岁，最大为79岁，平均年龄（54.11±10.63）岁；危险因素中，吸烟史27例，占57.3%，高血压病史13例，占27.7%，2型糖尿病病史2例，占4.6%，高Chol16例，占34.2%，高TG29例，占61.7%，冠心病家族史8例，占17%；心绞痛发病规律上，患者均有静息下的心绞痛发作，发病在夜间及晨起共36例，占76.5%，其他时间11例，占23.4%（发病诱因包括排尿、饮酒、大便等），伴发劳性心绞痛7例，占14.1%，初次以急性胸痛入院患者5例，其中晨起及睡眠当中发病4例，占80%；胸痛时间多数小于30min，占72.3%；药物治疗中所有患者使用阿司匹林、CCB类，其他依次为硝酸酯类、他汀及氯吡格雷。患者对CCB类药物缓解胸痛症状及减少发作频次均有效果，1例患者因硝酸脂类药物副作用引起明显头痛而未使用硝酸脂类药物。

2.2 心电图资料

所有患者在胸痛发作时有常规心电图或者Hol ter证实ST段抬高典型表现，胸痛缓解后抬高部位导联ST段完全恢复正常，II，III，aVF导联ST段抬高考虑痉挛部位在RCA，V1-V6导联ST段抬高考虑痉挛部位为LAD，I，aVL，V7-V9导联ST段抬高考虑痉挛部位在LCX，心电图改变部位胸前导联ST改变者25例，占59.5%，下壁或右室导联出现ST改变者19例，占40.4%，高侧壁或后壁导联部位ST改变共3例，占6.3%；4例出现室性心动过速室颤，占8.5%，5例合并III度房室传导阻滞，占10.6%，2例患者出现室颤，占4.6%。

2.3 冠状动脉造影资料

冠脉狭窄组28例，占59.6%，冠脉无狭窄组19例，占40.4%；病变血管中，单支病变血管18例，占病变血管64.2%，单支病变以LAD病变所占比例较高，LAD单支病变一共14例，占病变血管50%。双支病变6例，占病变血管21.4%。三支病变4例，占病变血管13.8%。造影过程中出现冠脉痉挛现象4例，给予硝酸甘油后缓解（未行药物激发试验），共有14例患者植入支架，LAD植入9例，RCA植入5例，LCX植入3例。

2.4 冠状动脉脉狭窄组与无狭窄组比较

VA患者冠脉狭窄组平均年龄高于无狭窄组（57.96±10.73岁vs 50.53±9.96岁，P＜0.05），合并劳力性心绞痛较多（25%vs 0%，P＜0.05），合并心律失常较多（35.7%vs 5%，P＜0.05）。冠脉狭窄组与无狭窄组在性别、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病家族史危险因素及发病情况未发现相关性关系（P＜0.05）。影响心肌梗死的客观因素中，冠脉狭窄组与无狭窄组均有心肌梗死的发生，但冠脉狭窄组与无狭窄组心肌梗死发生无明显相关性（P＜0.05），胸痛时间大于30min较小于30min更容易发生心肌梗死（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 VA患者冠脉病变的危险因素特征

在引起冠状动脉粥样硬化的常见危险因素当中，如性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病家族史等，随着上述危险因素的增加，冠脉狭窄程度逐渐加重。本研究根据冠脉造影结果将AV患者分为冠脉狭窄组与无狭窄组，研究上述危险因素在引起VA患者冠脉病变狭窄中是否有相关性，结果发现冠脉狭窄组VA患者的平均年龄高于无狭窄组，这与其他类型冠心病发病趋势一致，随着年龄增长，冠心病狭窄程度逐渐加重，尚未发现VA患者是否狭窄与高血压、糖尿病、冠心病家族史等因素有相关性关系。在VA发病率方面，男性发病率明显高于女性，是女性的4.5倍，此次研究VA患者的危险因素相比，吸烟史VA中的比例较高，和部分报道相似。

3.2 VA的发病机制

正常情况下，冠状动脉可以通过不同的机制收缩和舒张调节冠状动脉的血流，因此，冠状动脉的收缩是一种正常现象，但在某些情况下，如果冠状动脉收缩过强，则可导致心绞痛的发作。

3.3 VA患者发病特点

VA常为静息状态下的胸闷或者胸痛，尤以后半夜、清晨多见，每次持续1～2min，间隔数分钟后又出现，有的甚至达半小时以上，大部分可自行缓解，发作为周期性，常在每天的同一时间段发生，胸痛性质与稳定性劳力性心绞痛相似，常为突发胸前区疼痛，发作时血压升高，少数发作时血压下降、头晕、恶心、呕吐等不适，部分患者以突发黑朦、晕厥为首要表现[1]。本次研究中，夜间及晨起发病仍是VA患者的主要特点，47例患者中共有32例（67.9%）发生于些时，在本次研究的以急性胸痛患者入院的5位患者共4例（80%）发生于夜间，发病前均无明显心肌耗氧量增加的病史，发作过程中出现黑朦、晕厥、心电图表现室早、三度房室传导阻滞等特点，2例出现心肌酶的轻度升高，经药物积极治疗，均未发生猝死事件。因此，对于此类不典型胸冯的患者，医生不能单独根据既往心绞痛病史及一般心绞痛发病规律而低估了对VA的诊断，医师在接诊上述类型的胸痛患者中需排除冠脉痉挛性心绞痛，常规行心电图、心肌标志物等检查，及早进行诊断及治疗，降低患者心梗发生率，改善远期预后。

3.4 影响VA患者的预后客观因素

对于变异性心绞痛患者因其有特殊的发病机制，其主要是由于冠脉血管痉挛导致的血管突然闭塞，故与一般冠心病患者相比，其导致的心肌梗死发生跟冠脉狭窄是否相关是本研究讨论的问题之一。冠状动脉痉挛导致的心绞痛短则几十秒，长则甚至超过半小时，大部分可自行缓解，但短暂发作较长时间发作更为常见，而冠脉痉挛导致的心肌梗死的发生主要是由于一次较长时间的冠状脉痉挛或反复出现冠状脉痉挛，引起心肌血供突然减少而导致心肌坏死。本研究的47例患者当中，冠脉无狭窄组与冠脉狭窄组均有心甩梗死的发生，但两者组行统计学检查未发现明显相关性，进一步将VA患者发生胸痛时间进行对比，将疼痛时间大于30min较小于30min的两组对比发现，两者均有心肌梗死，时间大于30min的患者更易发生心肌梗死，两者相比有统计学意义，临床上对于冠脉无狭窄的变异性心绞痛患者也应提高，因为患者冠状动脉造影情况正常而放松，一旦发生心绞痛，应及时进行相关检查，排除VA，及早治疗，预防心肌梗死的发生，改善预后。

3.5 VA患者的的诊疗方式及冠脉痉挛特征

VA发作时心电图表现为痉挛血管对应导联一过性ST段抬高，部分表现为T波高尖，伴或不伴有房室传导阻滞、室早、室速等恶性心律失常，心绞痛缓解后抬高的ST段可回落实至等电位线，由于VA发作为一过性、持续时间短，通常不能由运动诱发，且不可预测，能在患者发病时有条件的迅速行常规心电图检查的比例较低。随着动态心电图（DCG）在临床上的应用，能在患者发病时迅速扑捉到异常心电图的改变，资料统计，无症状VA是有症状发作的2倍，因此DCG能扑捉到无症状的VA患者，提高了VA患者的诊断率，上述两种检查根据心电图改变特点判断患者冠脉痉挛部位是临床觉且应用最广泛的。目前我国在VA的领域研究仍十分的缺乏，对VA的诊断标准亦不尽相同。

综上所述，VA作为心绞痛的一种特殊类型，与一般冠脉粥样硬化性疾病不同，主要表现引起VA相关危险因素、发病机制、发病特点及冠状动脉痉挛病变特点上。VA治疗不及时也可导致心肌梗死，猝死，临床上应提高对VA的认识，及时诊断，及时治疗。

［1］黄浙勇，钱莉英，葛均波等，变异性心绞痛患者并发晕厥的相关因素分析[J]中华分子心脏病学杂志No.3 June 2012.