经口内镜下肌切开术在贲门失弛缓症中的应用

易礼智 综述，徐 辉 审校

贲门失驰缓症（achalasia of cardiai，AC）的病因迄今不明，一般认为是因神经肌肉功能障碍所致。食管壁蠕动和张力减弱，食管末端括约肌不能松弛，食物滞留于食管腔内，逐渐导致食管扩张、伸长和屈曲。AC是一种少见病，欧美较多见，其发病率每年约为1/10万，男女发病率相似。虽然AC的诊断通常是在中老年，但其发病存在一定的年龄跨度［1］。AC多数情况下是原发的，但也存在罕见的遗传病例［2］。其主要的临床症状是吞咽困难（通常对固液体都表现为吞咽困难），其他的症状包括胸痛、反流、烧心、咳嗽与体重减少。患者晚期可能会发展为营养不良。AC动态造影可见食管的推进性收缩波消失，其收缩具有紊乱及非蠕动性质；食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）不随吞咽松弛，而呈间断开放，可见少许造影剂从食管漏入胃内。钡剂充盈时，食管体部，尤其是其远端明显扩张，末端变细呈鸟嘴状。这种影像学表现是AC的典型特征，但其临床诊断需采用食管测压法。食管测压最突出的表现是LES不随吞咽松弛，一般表现为LES高压、食管蠕动紊乱。高分辨率测压法描绘了各种亚型AC的特点［3］。

1 贲门失弛缓症的传统治疗方法

通过服用Ca通道阻滞剂及其他口服药抑制LES收缩，使LES压力降低，达到缓解吞咽困难的症状，其疗效不佳［4-5］。目前，另外的传统治疗方法包括：向LES内注入肉毒杆菌（botulinum toxin injection BTI），气囊扩张（pneumatic dilation,PD）术，外科肌切开术。BTI缓解吞咽困难的短期疗效较好，长期疗效较差［6-7］，然而,对于老年体弱者的AC患者，它是一种安全、有效的治疗方法［8］。有充分的经验证明，气囊扩张在缓解AC患者的吞咽困难方面具有较好的疗效［9-10］。另有研究证实，气囊扩张与经腹腔镜Heller肌切开术在降低LES压力及缓解吞咽困难方面取得疗效相当［11］。尽管如此，外科肌切开在美国仍然是治疗AC的首选，这可能与气囊扩张术后穿孔发生率高有关。

2 经口内镜下肌切开术的起源

经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）由经自然管壁内窥镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ，NOTES）的衍生，进一步发展而来的［12］，POME这种技术首次测试是在猪的模型上完成操作的，并取得成功［13］。它的主要特征是利用内镜黏膜剥离术在黏膜下层与固有肌层之间建立黏膜下隧道；利用肌切开术完成食管末端内环肌的切开。Inoue［14］首次报道在人类身上完成第一例POEM手术。目前，虽然POEM以较慢的步伐在发展，但在世界范围内被越来越多的人所关注。

3 POEM的适应证、禁忌证与操作技巧

目前，POEM并无明确的适应证，要实施POEM的患者，必须采用食管测压法证实患有AC，并且必须排除患有恶性肿瘤的AC患者。多次球囊扩张术、腹腔镜手术以及POEM手术失败的患者，儿童，食管明显扩张及部分食管变形的患者，弥漫性食管痉挛的患者［15］均可实施POEM手术。POEM手术的禁忌证：有严重心肺疾病、严重凝血功能障碍者以及年老体弱不能耐受手术者等。POEM的操作者必须能熟练地完成各种类型的AC以及严重的食管运动障碍患者的手术。

POEM技术是在食管末端黏膜下建立隧道，通过此隧道利用肌切开术切断食管末端固有层的环形肌，保证切断食管下段括约肌，是治疗贲门失弛缓症的一种新技术。现阶段的内镜室设备完全可以提供完成POEM的操作。POEM操作前，患者需禁食两天，手术前在胃镜辅助下进行食道的清洗，清除食道内的食物残渣，最后应用抗生素液体进行冲洗，保证食道内清洁。手术过程中，气管插管是非常重要的，气管插管术中多采用灌注CO2，这样可以减少纵膈积气的发生；另外，如果手术时发生气腹，也可减轻气压性创伤。POEM的操作可以分为以下几步：（1）黏膜下层的注射（注射生理盐水和美蓝混合的液体），黏膜切开建立隧道入口；（2）在黏膜下建立隧道；（3）切开食管末端固有层的环形肌；（4）闭合所有切口。POEM是治疗AC的一种比较新颖的方法，在临床上还未广泛开展应用，操作的各个环节还存在一些争议。

3.1 建立隧道 在食管与胃的连接部的近端10～15cm，食管的右侧壁，行黏膜下注射生理盐水混合液，使黏膜层与肌层分离，在黏膜下形成一个空间，并在其上缘切一个2cm长的纵行切口。将带有透明帽的胃镜送入到黏膜下的空间处，在内镜下利用海博刀建立隧道，隧道一直延续到食管胃连接部下方2～3cm。在剥离的过程中，如果有重要的暴露面发生出血或者在黏膜下层遇见大血管，我们用止血钳或者电凝头将其灼烧凝固止血。关于隧道长度没有完全统一的规定，根据每个患者实际情况（食管长短、病情轻重）而定。

3.2 肌层切开 隧道建立完成之后，胃镜退出至距切口远端2～3cm处，即距食管胃连接部8～10cm处，在胃镜直视下，明确分出食管固有层的内环肌与外纵肌，用IT刀勾住内环肌的肌纤维束，行肌切开术，直至切到贲门下方1～2cm。这种贲门肌切开术基于外科肌切开术治疗经验，取得了较好的治疗效果［16］。肌切开的长短也没有明确数据规定，同建立隧道一样，根据不同患者的具体情况（食管长短、病情轻重）而定。对于切口长短，我们期望能通过一种测量技术（如食管测压）来指导确定，以减少对患者造成的损伤。对于肌切开至怎样的深度存在争议，理论上讲，完成环形肌的切开即达到治疗AC的目的，但有文献报道，保留的纵行肌对术后并发胃食管反流的发生没有很大的关系。有待于我们进一步实验研究。隧道建立时，识别食管胃连接部具有很大的挑战性，对于那些POEM手术经验尚浅的医生来说，更是一种巨大的挑战。可通过血管来判断，食管的黏膜下血管呈珊状，胃内的血管呈蜘蛛网状［15］，也可通过内镜进入胃内时触觉反馈判断。

3.3 切口封闭 完成内环肌的切开后，将胃镜退至食管腔内，用钛夹封闭切口。

4 POEM的并发症及术后护理

POEM的并发症主要包括：穿孔，颈部、纵膈、皮下积气，出血，延迟性出血，气胸，气腹，胸腔积液，气压性损伤，肺部炎症等。发生上述并发症，一般不需追加手术治疗，适当将禁食时间延长，采用保守治疗方法均可解决。

所有行POEM手术的患者均需住院治疗，24小时内给予严密监护，观察手术短期效应及有无短期并发症的发生。在排便1～2天后，确定无穿孔，皮下、纵膈气肿后给予流质饮食，避免进食过量，应多餐少量给予。术后定期随访，了解术后恢复情况及治疗效果。

5 展望

POEM由NOTES衍生并慢慢发展起来，并将继续发展下去［17］。黏膜下隧道内镜切除技术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）是POEM的一个分支，这种技术避免对黏膜下层与固有肌层造成损害［18］。POEM是治疗贲门失弛缓症的一种新颖的、有效的技术。但是，关于POEM技术的操作还存在一些争论；操作者的培训以及招聘熟练的POEM手术操作者可能成为POEM发展的障碍。我们期望在不久的将来，在世界范围内制定POEM共识指南，用指南来应对技术的不断变化发展及资格认证；由于AC发病率低，我们可以利用动物模型完成技术人员的培训。因此，有待于我们不断的努力，用实验研究去解决这些问题。我们期待POEM技术的更进一步发展。

［1］Sadowski DC,Ackah F,Jiang B,et al.Achalasia:incidence,prevalence and survival.A population-based study［J］.Neurogastroenterol Motil,2010,22（9）:e256-e261.

［2］Gockel HR,Schumacher J,Gockel I,et al.Achalasia:will genetic studies provide insights［J］.Hum Genet,2010,128（4）:353-364.

［3］Kessing BF,Smout AJ,Bredenoord AJ.Clinical applications of esophageal impedance monitoring and high-resolution manometry［J］.Curr Gastroenterol Rep,2012,14（3）:197-205.

［4］Ghoshal UC,Rangan M,Misra A.Pneumatic dilation for achalasia cardia:reduction in lower esophageal sphincter pressure in assessing response and factors associated with recurrence during long-term follow up［J］.Dig Endosc,2012,24（1）:7-15.

［5］Yu L,Li J,Wang T,et al.Functional analysis of long-term outcome after Heller’s myotomy for achalasia［J］.Dis Esophagus,2010,23（4）:277-283.

［6］Martínek J,Siroký M,Plottová Z,et al.Treatment of patients with achalasia with botulinumtoxin:a multicenter prospective cohort study［J］.Dis Esophagus,2003,16（3）:204-209.

［7］Gutschow CA,Töx U,Leers J,et al.Botox,dilation,or myotomy Clinical out-come of interventional and surgical therapies for achalasia［J］.Langenbecks Arch Surg,2010,395（8）:1093-1099.

［8］Bassotti G,D’Onofrio V,Battaglia E,et al.Treatment with botulinum toxin of octo-nonagerians with oesophageal achalasia:a two-year follow-up study［J］.Aliment Pharmacol Ther,2006,23（11）:1615-1619.

［9］Zerbib F,Thétiot V,Richy F,et al.Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia［J］.Am J Gastroenterol,2006,101（4）:692-697.

［10］Eckardt VF,Gockel I,Bernhard G.Pneumatic dilation for achalasia:late results of a prospective follow up investigation［J］.Gut,2004,53（5）:629-633.

［11］Boeckxstaens GE,Annese V,des Varannes SB,et al.Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia［J］.N Engl J Med,2011,364（19）:1807-1816.

［12］Sumiyama K,Gostout CJ,Rajan E,et al.Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique［J］.Gastrointest Endosc,2007,65（4）:679-683.

［13］Pasricha PJ,Hawari R,Ahmed I,et al.Submucosal endoscopic esophageal myotomy:a novel experimental approach for the treatment of achalasia［J］.Endoscopy,2007,39（9）:761-764.

［14］Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia.Endoscopy,2010,42（4）:265-271.

［15］Shiwaku H,Inoue H,Beppu R,et al.Successful treatment of diffuse esophageal spasm by peroral endoscopic myotomy［J］.Gastrointest Endosc,2013,77:149-150.

［16］Duranceau A,Liberman M,Martin J,et al.End-stage achalasia［J］.Dis Esophagus,2012,25（4）:319-330.

［17］Grund KE,Lehmann TG.Transesophageal NOTES--a critical analysis of relevant problems［J］.Minim Invasive TherAllied Technol,2010,19（5）:252-256.

［18］Gong W,Xiong Y,Zhi F,et al.Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors［J］.Endoscopy,2012,44（3）:231-235.