老年性腹股沟疝无张力疝修补术后复发的原因分析

蒋红德

近年来老年性腹股沟疝行无张力疝修补术呈现出许多优点，如术后恢复快，卧床时间短，术后复发率较传统手术明显降低，很适合老年病人［1-2］，但仍存在部分术后复发病例，本文对其原因进行了分析。

1 资料与方法

2007年1 月～2011 年12 月于我院行老年性腹股沟无张力疝修补手术145例，76例行平片修补术，64例行疝环充填式无张力疝修补术，5例行PHS修补手术。术中平片未固定或未完全固定25例，网塞未固定或未完全固定10例，平片远端未超过耻骨结节8例。以上所有病例均无影响疝复发的因素，如长期便秘、前列腺增生症、肝硬化腹水等。5例合并其它疾病，如糖尿病、肺心病、脑萎缩、偏瘫、冠心病、高血压病等。无嵌顿性疝病例。

复发疝16例（11%），其中男性12例，女性4例，年龄63～91岁，平均（70.32±4.5）岁。按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型［3］：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例.Ⅳ型2例。

2 结果

145例无张力疝修补手术复发16例，术后12 个月内复发7例，12～24 个月内复发5例，24 月后复发4例。平片修补76例后复发10例，其中巨大补片加强内脏囊手术2例无复发，网塞修补64例复发6例，PHS修补5例无复发病例。复发16例中有5例在术中未固定或未完全固定，有6例于术中修剪成型的补片过小。

3 讨论

老年性腹股沟疝术后复发主要有两方面的因素，一方面是患者因素：老年人长期便秘、咳嗽、排尿困难等导致腹压增高，并同时伴有肌肉、筋膜和韧带等不同程度的退化［4］,所以腹股沟疝的发病率明显比青壮年高。同时老年患者术后腹压增高因素未能有效控制或过早从事重体力劳动，又常合并营养不良、糖尿病等，组织愈合能力下降，更易术后复发［5］。另一方面则是术者的手术操作因素，本文着重讨论手术方面的原因。

3.1 疝修补选择应个体化 随着无张力疝修补术的广泛运用，以及材料学的迅猛发展，各种疝修补材料已广泛应用到临床中。出现了不可吸收的聚酯补片、聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片；复合补片以及生物材料补片（此类补片可部分吸收）［6］。其中聚丙烯网片是当今外科领域里最受欢迎的植入体。在145例无张力疝修补手术后发现复发16例（11.0%），而我们所有病例均使用的是聚丙烯材料。我们发现聚丙烯网在应用中也存在着一些问题：补片易与内脏组织粘连，这就要求我们要有一定的认识及手术基础。如果进行大面积的腹壁缺损修补时处理不当，后期的纤维组织收缩会造成网片扭曲变形。国外文献报道植入聚丙烯网后部分甚至可以收缩20%，这也是影响术后复发的重要因素［7］。我们在手术时要做到补片放置适当松弛，固定时不要拉得太紧。临床资料中平片修补76例复发10例，巨大补片加强内脏囊手术2例无复发病例，疝环充填式无张力疝修补术64例复发6例，PHS 修补共5例，均未复发。这说明我们对修补材料的作用原理了解不够，对各期疝所采用的材料及术式修补，没有个体化选用。目前主要有平片修补术（Lichtenstein 手术），巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS），疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh hernia repair），PHS/UHS等补片修补。我们发现针对不同的疝分型需要采用不同的补片及手术方式，Ⅰ、Ⅱ型疝应选用单纯平片或网塞；Ⅲ、Ⅳ型疝应选用巴德补片（Kugel）或PHS/UHS。在III型疝手术中，补片要大，直径最好大于10 cm。而且要根据疝囊能否闭合来决定采用何种材质的补片。

3.2 疝修补材料固定要符合标准 临床资料中复发16例有5例存在术中未固定或未完全固定。分析原因：由于术中网塞或补片固定不确切，出现移位或卷曲；术中补片未展平。有2例的新疝囊位于原置入网塞的一侧。这可能由于手术时的网塞与周围组织固定处不严密；其次固定不确切，网塞未与腹横筋膜固定，且固定点外的腹横筋膜松弛，在高腹压下又形成新疝囊；由于未清楚辨认腹横筋膜和脂肪组织，把网塞固定于脂肪组织上。有1例肥胖病人复发，估计肥胖病人的腹膜前脂肪和腹横筋膜交织影响承受张力。手术时补片一定要展平放置，必须平整的加强整个腹股沟管的底部，覆盖在耻骨面上的补片下端要固定确切。内侧的腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外侧的髂耻束，要求缝合固定确切，上要缝在腹内斜肌上，并达到舒展无张力，边缘整齐，这样补片四周才不易卷曲折叠。I 型疝间断缝合固定6～8 针，Ⅱ型疝间断或连续缝合固定，Ⅲ型疝连续缝合固定［8］。无论何种补片，固定材料远端都需要超过耻骨结节缘的腱膜组织固定，并确认此组织能承受足够的张力［9］。网塞充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，若疝环口过大，网塞要与内环口周围的腹横筋膜多固定几针。如腹横筋膜可能无法承受网塞的缝线张力时，应将其固定于周围坚韧的组织上，如腹内斜肌、反转韧带、腹横肌腱弓、凹陷韧带、腹直肌缘、髂耻束和腹股沟韧带。同时要警惕肥胖病人的疝修补手术，必要时应让病人在手术前适当减轻体重。

3.3 修补材料覆盖要全面 复发病例中有6例于术中修剪成型的补片而仅覆盖腹壁术者认为的“薄弱区”［10］。我们发现斜疝网塞修补手术后复发病例中3例新疝囊位于耻骨结节上偏外侧。分析其原因除了手术时未严格探查腹股沟管后壁尤其是凹间韧带内侧区域，同时修剪成型的补片后平片覆盖范围过小，术后随着腹壁的不断活动，过小的补片向缝合相对固定处或腹壁运动较弱处卷缩。另外未充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型的补片下端未能覆盖在耻骨面上，若耻骨结节浅面游离不够，其远端极易卷曲或折叠，使成型的补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，这个缝隙位于耻骨肌空的前方，将成为疝再发的通道。在单纯平片修补时选用的补片要相当的宽和足够的长。如果术中疝环过大，放置网塞过松，需用两个充填物相互缝合后置入疝环内，复合性疝要在不同疝内各置入填充物。另外要有全腹股沟区修补概念，完全修补耻骨肌孔并按要求的尺寸应用；腹膜前间隙内置的补片应该覆盖整个耻骨肌孔，所有来自腹股沟的疝均发生于这一薄弱的区域内、从而实现对斜疝、直疝、股疝的3 个潜在缺损薄弱区的整体修补。这也要求术中游离空间要大，否则会导致补片放置不到位。

［1］马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：1-2.

［2］杨宝城.疝环填充式无张力腹股沟疝修补术临床体会［J］.医学理论与实践，2011，24（4）：426-427.

［3］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）［J］.中华普通外科杂志，2004，19（2）：1261.

［4］Rodrigues Junior AJ，Rodrigues cJ，da Cunha AC，et a1.Quantitative analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct and indirect inguinal hernia［J］.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57（6）：265-270，

［5］吴建国，薛绪潮，毕建威，等.男性股疝l1例误诊分析［J］.临床误诊误治，2010，23（3）：243.

［6］马国全.填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝35例分析［J］.临床合理用药，2010，19：（1）102.

［7］Amid PK.Lichtenstein tension-free hernioplasty：its inception，evolution，and principles［J］.Hernia，2011，8（1）：l-7.

［8］中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（草案）［J］.中国实用外科杂志，2008，29（1）：60.

［9］杨增杰.手术治疗腹股沟疝36例体会［J］.中国现代药物应用,2009，10：（2）132.

［10］Fenoglio ME，Bermas HR，Haun WE，et a1.Inguinal hernia repair：results using an open prepefitoneal approach［J］.Hernia，2010，9（2）：160-161.