骨劈开术在口腔种植中的应用

刘入梦 综述，李明哲 审校

随着种植技术的发展及种植体材料生物相容性不断的改良和完善，现在牙种植体基本都能获得良好的骨结合，但前提条件是必须要有充足的骨量。临床上长期缺牙的牙槽嵴顶部分通常会吸收、萎缩成刃状边缘，使种植体的植入以及上部修复都非常困难。骨劈开术近年来因其操作简便、愈合时间短。广泛地应用于牙槽脊骨增量。本文针对骨劈开术改善颌骨刃状牙槽嵴进行归纳总结，作一综述。

1 残余牙槽骨的吸收

牙槽骨又称牙槽突，是上下颌骨包围牙根周围的突起部分。牙槽突容纳牙根的深窝称牙槽窝，牙槽窝的游离端称牙槽嵴。牙槽突按其解剖部位可分为固有牙槽骨、松质骨和密质骨。固有牙槽骨又称束骨，包绕牙根，与牙周膜相邻，上面有牙周膜纤维附着，组织学上由编织骨构成，内含牙周膜穿通纤维。密质骨为颌骨内、外骨板延伸至牙槽骨的外表部分，血供主要来自骨膜，其厚度不一。松质骨位于密质骨和固有牙槽骨之间，由骨小梁和骨髓组成。前牙区密质骨很薄松质骨含量很少，甚至牙根唇面部分骨缺失而形成裂隙，后牙支持骨量较多，多数区域在其舌（腭）侧皆有松质骨。牙槽嵴的吸收速率在失牙后头3 个月最快，大约6 个月后吸收速率显著下降，2 年后趋于稳定，剩余牙槽嵴的吸收将终生维持，稳定在每年约0.5mm 的水平。有学者报导失牙后牙槽嵴会出现牙槽嵴高度和宽度的吸收萎缩，改建表现为两类互相重叠的过程［1］。一类改建是在失牙后固有牙槽骨因丧失功能性刺激，很快出现被编织骨取代并吸收。另一类改建发生在牙槽嵴外侧骨板的吸收导致骨高度的下降，这一改建的原因不明，但有学者认为是由于手术翻瓣导致了骨膜的血供丧失。Imirzalioglu P 等［2］通过1863名年龄超过20岁的患者进行性别、年龄、口内情况及全景片分析，发现严重的边缘吸收与性别无关，更常见于年龄超过50～69 周岁的患者，边缘吸收的出现与失牙有明显的联系，同时建议若患者年龄在50岁以下牙缺失后且发生严重的下颌皮质骨吸收,下颌骨宽度小于3mm及全景下颌骨指数小于0.30也是早期种植的适合人选,或者是拥有牙根或者天然牙来保存骨质的患者。

如上所述,失牙后牙槽骨会进行不同方式的改建及再生,水平型骨吸收导致可用骨高度降低，垂直型骨吸收则导致牙槽嵴宽度不足。失牙后的牙槽骨吸收是不可避免的，现许多学者就如何避免牙槽骨进一步吸收做了一系列研究。Bengazi F 等［3］学者比较拔出贝格犬双侧前磨牙及磨牙后,在黏膜水平的种植体植入后，拔牙后未保留角化黏膜的一侧相较保留角化黏膜的一侧发生更严重的垂直型骨吸收，水平方向的吸收则未见明显差别，而骨水平种植体则未见相关报道。在常规拔牙后，如牙槽窝颊舌侧均给予dPTFE生物膜保护，则有利于保存剩余牙槽骨及减缓牙槽骨的吸收［4］。若患者在失牙后暂时无法接受种植牙的修复，也应早期行活动义齿的修复，以给予牙槽骨适当的功能刺激，减缓牙槽骨的吸收。但有学者［5］比对62位肯氏二类牙缺失的患者，佩戴局部活动义齿的患者的有牙侧及缺失侧牙槽骨的高度及宽度均较未佩戴义齿的患者出现更严重的吸收，未见陈诉是否有义齿设计不当及咀嚼力等原因分析。

2 骨劈开术

牙槽骨垂直吸收后的骨量不足仅仅通过骨替代材料往往是无法解决的，通常需要术前或术中进行骨增量手术。骨劈开术则是对于吸收为刃状的牙槽嵴的一种有效的增加其宽度的方法，其中由劈开时间不同又分为同期骨劈开及延期骨劈开。

2.1 术式 仅仅牙槽嵴宽度不足（＜5mm），而缺牙区高度足够的，可考虑应用骨劈开术制备种植窝。局麻下，在种植区牙槽嵴顶正中（上颌偏腭、下颌偏颊）1～2mm 作近远中向切口切开黏骨膜，两侧做前庭沟向垂直缓冲切口，牙槽嵴顶处向唇侧剥离全厚黏骨膜瓣，剥离至牙槽嵴高度2/3 左右处或牙槽嵴骨厚度足够处，分离骨膜，仅剥离黏膜瓣，清理骨表面软组织，暴露牙槽嵴顶及部分冠方的骨质，测量牙槽嵴顶处的唇舌向骨厚度，确定牙槽骨垂直向无骨缺损及唇侧根方无明显凹陷骨缺损，平整牙槽嵴顶，利用超声骨刀沿颌骨颊侧根方倾斜角度做水平切口，深度直至比植体长度短3mm。行骨劈开术后，在形成的骨板间隙内，按所需的角度、方向和深度制备种植窝。植入种植体后将唇侧骨瓣适当塑形复位，在间隙内充填Bio-Oss 骨粉，覆盖胶厚膜。若骨瓣的断裂或稳定性差，为保证骨瓣的稳定应用钉钛膜或用结扎钢丝牵引结扎，无张力下缝合伤口。延期骨劈开术则为翻瓣后再做同样完整的长方洞形切口，穿透骨皮质并深入骨松质，不同期劈开，缝合粘骨膜瓣。3～4 周后，再沿牙槽嵴顶切开粘骨膜，维持颊侧粘骨膜的附着，将箱状骨块劈开，预备种植洞形，植入种植体，间隙内植入Bio-Oss骨粉和胶原膜，松弛软组织减张严密缝合。

2.2 研究现状 牙槽嵴劈开术为种植中骨增量提供一个治疗技术的选择。1986 年，Tatum［6］首次应用锤击骨挤压器的方法扩增上颌牙槽嵴，植入叶片状、D型或穿黏膜种植体。有学者报道［7-8］采用牙槽嵴挤压增宽术，在3～4mm宽的上颌牙槽嵴可植入3.75mm直径的标准种植体，但骨挤压术仅适用于Ⅳ类骨，坚硬的骨质受压过大会造成种植体周围骨坏死，因此骨挤压术已逐渐少用于牙槽嵴增宽。骨移植也广泛应用于牙槽嵴增宽，但需开辟第二术区，增加了手术的创伤和风险。牵张成骨也是近年作为骨增量技术的研究热点，但由于其诊疗周期长，且对患者的依从性要求高，因此也很难得到广泛地开展。因此不少学者选择骨劈开术作为种植中颌骨增量的一种方法,Anitua E等［9-10］运用超声骨刀及延期骨劈开术为21名患者共植入46 枚种植体,术后均获得了良好的骨结合,种植成功率为100%，牙槽嵴平均增宽4.5mm，且效果稳定，术后负载11～28 个月，植体情况良好且周围软组织恢复良好。Danza M 等［11］通过对86 名共植入234颗种植体的患者进行常规植入及骨劈开后植入成功率的比对，显示骨劈开术有许多优点，并且不会对骨重建产生不良的影响，且骨劈开后植入与常规植入后的成功率无明显差异。Sohn DS 等［12］学者报导延期骨劈开术较同期骨劈开术应用于骨质较硬，骨皮质较厚且牙槽嵴狭窄的下颌牙槽嵴时，具有更高的安全性及可预见性。

2.3 优点与不足 如上所述，骨劈开是能有效地增加牙槽嵴宽度的一种方法，但在具体的临床分析研究中，术中操作及术后处理等均可能会对植入种植体的预后产生影响。如Jensen OT［13］等学者通过比对在进行骨劈开时,不同的翻瓣方式对种植体植入后的骨整合,骨重建等产生影响。结果显示三种翻瓣方式在术后一年均有良好稳定的骨增长，但多数全厚瓣显示有颊侧骨丧失及牙龈萎缩，半厚瓣及骨膜瓣中则显示了稳定的颊侧骨。临床研究说明了骨劈开后不应行全厚瓣的转移，同时要长期评估边缘骨的活性需要更长期的观察，及更好地证明骨劈开的程序及最好的翻瓣方式。骨劈开术后由于颊舌侧骨板离断，植体间及颊舌侧骨板间会产生间隙，劈开的间隙内最好要有Bio-Oss骨粉或自体骨粉填充，并充分覆盖胶原膜，会产生更良好的骨结合并有效地预防术后边缘骨的丧失［14］。若劈开时发生颊侧骨板骨折,运用钢丝或骨膜钉结扎皮质骨窗后,种植体同样能获得良好的骨结合［15］。Blus C 等［16-17］报导应用超声骨刀进行骨劈开术时,能减小骨灼伤的风险,避免软组织损伤,骨切割便利且高效,尤其是在四类骨上使用的时候。而手动及自动的劈开器均能有效增加牙槽嵴宽度，两者无明显的差异，只是自动的使用更便利［18］。骨劈开术相对骨移植减小了手术的风险，相对牵张成骨疗程缩短，但骨劈开术也有其不足之处，它通常只能增加水平方向的骨量，未见垂直方向骨量增加的报导，如劈开术发生在前牙区域，软组织的处理也是一大难点，易出现软组织量不足等问题，通常无法解决大面积严重的骨缺损的问题，患者在术中感受不良等。而对于骨劈开术的术后骨吸收率，则因报道中样本的选取标准不一致且数据有限，其精确性还需进一步的研究。

3 小 结

有学者通过长期的回顾性研究指出，并没有任何证据证明哪种技术为骨增量的金标准，术式的选择往往取决于操作者［19］。Rammelsberg P等［20］通过对共植入958枚种植体的404名患者进行术后平均两年种植体存活率的统计，常规植入的为97.5%，单种骨增量技术为95.8%，多术式联合为94.1%，显示联合骨增量技术对种植体短期预后有轻微的影响，当存在严重骨量不足时仍应首先考虑联合骨增量技术。AghalooTL等［21］统计了1980～2005 年有关骨增量的文章，共有951 篇文章，包含2620 枚种植体,随访时间为5～74 个月，其中引导骨再生的存活率为95.5%，外置式植骨为90.4%，骨牵引为94.7%，内置式植骨为83.8%，其他增量方式则由于样本量小、数据异质性等无法统计，因此骨劈开术仍有待进一步研究及验证。

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