腹腔镜在肝脏外科中的应用进展

孟 猛 综述，黄 君 审校

1987年世界上首例腹腔镜胆囊切除手术实施；1991年Reich 等完成世界首例腹腔镜肝切除；1994年周伟平等完成我国第一例腹腔镜下肝脏切除术，渐渐的揭开了腹腔镜肝脏切除术的神秘面纱。据相关文献报道，腹腔镜肝切除术病例数的比例呈指数增长趋势［1］。腹腔镜技术顺应着现代外科创伤小、痛苦少、恢复快、预后好的技术趋势，结合人们传统观念的转变，加之外科器械的飞速发展，腹腔镜肝切除术有了显著的进步［2］。微创外科作为21 世纪外科发展的趋势，其宗旨是用微创技术在减少患者手术创伤反应的同时，达到或超过传统外科相同的治疗效果。腹腔镜的出现则标志着现代微创外科的开始，腹腔镜已被广泛应用到外科的多个领域，受到越来越多患者的青睐。最初在肝脏外科，由于肝脏血管丰富，腹腔镜下不易控制出血，肝门血流阻断困难等技术难题，使其应用受到限制，现阶段腔镜技术技巧日趋完善，腔镜器械不断改进，逐渐将腹腔镜越来越多的带入肝脏外科。本文对腹腔镜在肝脏外科中的应用进展进行综述。

1 不可能向可能的发展

腹腔镜肝切除术不断进步，国内外医疗机构［3-5］将腹腔镜肝脏切除术和开腹手术进行了研究比较，结果显示，腹腔镜手术与开腹手术在术中及术后并发症发生比例无明显差异。但腹腔镜肝切除也有属于自己的适应证和禁忌证。

1.1 适应证和禁忌证 腹腔镜肝切除初期国内外较为推崇的适应标准：（1）多应用于左半肝及不规则性切除的手术为主［6-7］；（2）肿瘤（结节状）直径＜4cm，肿瘤（外生性、带蒂）直径＜6cm；（3）涉及Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段处的病变。大多数学者较为肯定的禁忌证：（1）恶性肿瘤出现转移（肝内及肝门淋巴结），门静脉发现癌栓，病变界限不明确；（2）病灶已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，病变部位特殊导致暴露困难者；（3）肝功能差（Child-Pugh 分级C 级），术后残余肝不能满足代偿需求，或其他脏器有严重器质性病变；（4）术前评估可能会阻碍第一、二肝门暴露和分离者；（5）既往有肝胆手术史、凝血功能异常、严重肝硬化、门静脉高压等为相对禁忌证。

1.2 手术指征扩大化 随着肝胆医生手术技巧的精益求精，医疗器械的高精尖革新，部分患者行腹腔镜肝脏手术也成为了现实。Abde-Atty 等［8］对3例肝硬化患者（失代偿期）实施了腹腔镜肝脏切除术，手术后3例患者满意出院，肝功能也有了预期的恢复。Dulucq等［9］报道在腹腔镜下完成2例肝尾状叶肿瘤切除术。其中亦有涉及到Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段联合切除、肝门部、右后叶及尾叶切除的相关报道［10］。

1.3 再次腹腔镜手术 上面提到有上腹部手术史的被视为腹腔镜肝切除术的相对禁忌证：主要是CO2气腹无法正常建立以及腔镜器械分离粘连较为困难。Shafaee等［11］收集了76例再次腹腔镜肝切除术治疗的患者进行临床研究，结果所有患者康复出院，因此我们认为部分患者再次腹腔镜手术未尝不可。

1.4 腹腔镜解剖性肝段切除 解剖性肝段切除即在不破坏剩余肝脏血管和胆管的基础上进行的肝段切除。2012 年Ishizawa 等［12］报道了有关腹腔镜下解剖性肝段切除的临床资料，结果显示患者在住院时间、出现的并发症等方面无异于开腹手术。

2 术中出血和气体栓塞的应对

2.1 术中出血 肝脏血流量约占心输出量的1/4，主要由肝动脉和门静脉提供，因此，术中出血决定手术是否中转开腹［1，13］。首先要准确判断出血的来源，多发生在肝实质离断过程中，出现在肝门部肝动脉或门脉分支，或后方肝静脉根部，或下腔静脉处，进而采取及时有效的止血措施：（1）对左肝段的门静脉、肝动脉和胆管分支等入肝脉管结构用钛夹或可吸收生物夹夹闭；（2）左肝段矢状切面的出血，可以给予钛夹、结扎的方式止血；（3）用钛夹夹闭已分离出的左、右肝静脉主干，肝静脉的切断一般在肝实质离断的最后，用钛夹夹闭后切断或用直线切割吻合器离断。控制出血措施除以上方法外还可以应用LigaSure 血管闭合系统，给予类似于明胶海绵的止血材料，压迫、缝扎等止血方法。

2.2 气体栓塞 气体栓塞仍然是肝胆专家关注的焦点和忧虑之一。一般认为［14］，腹腔镜肝脏切除术是在CO2人工气腹条件下实施，腹腔压力12～15mmHg，大于CVP，从而导致气体进入静脉系统，造成气体栓塞。因此，应对术中可能发生的气体栓塞，时刻不能放松警惕。朱江帆等［15］通过在动物身上试验研究，发现肝静脉被球囊阻断后，可以有效的预防发生气体栓塞。刘荣等［16］也进行相关的临床研究，其得出的结论是先于肝实质离断对肝静脉进行阻断，同样达到了预防气体栓塞效果。因此在腹腔镜肝脏切除术中，为了预防因肝静脉损伤可能造成的血栓形成，应首先对肝静脉主干进行相应的处理。

3 机器人时代的到来

Giulianotti等［17］于2003年对第1例机器人辅助肝脏切除术进行报道，这标志着机器人时代的到来。目前较为推崇的是由美国FDA批准的“达芬奇”机器人手术系统。该手术系统由美国Intuitive Surgical 公司研发，具有3D 成像系统，2000年进入临床应用，并逐渐在普外科、心胸外科、妇科、泌尿外科等学科得到普及。

外科机器人系统同传统腔镜肝脏手术比较存在的优势有：（1）术者取坐位，降低劳动强度；（2）增强操作稳定性；（3）具有7 个自由度的手术器械使操作更为灵活，手术更为精细，能够降低中转开腹率，提高手术安全性；（4）术野被放大10～15 倍，术者观察时更加清晰，并且对自己操作的垂直距离做到心中有数，肝门的复杂结构也迎刃而解；（5）易于学习操作等。总体说来，机器人手术系统将肝胆专家在腔镜下遇到的手术视野暴露差、器械操作受限于空间的问题得到解决［18-19］。

机器人手术系统自开展以来多出现在泌尿外科、妇科手术中，伴随着系统的不断成熟，机器人也逐渐在肝胆外科领域中受到青睐。例如Giulianotti等［20］报告了70 余例机器人行肝叶切除和肝段切除术。Berber 等［21］对机器人肝叶切除的病例手术时间、术中术后并发症进行统计研究。我国自开展机器人手术系统以来，同样取得了不错的成绩，也相继进行了左肝外叶解剖性切除术、半肝规则性切除术以及胆肠吻合等。周宁新［22］报道了93例复杂肝胆手术，其中有10例肝门部胆管癌切除，6例左半肝切除，联合肝段切除的胆囊癌手术3例。

4 展 望

技术的进步，设备的更新，带动的是肝脏外科的迅猛发展。腹腔镜肝脏切除的并发症将逐步降低，安全性将不断增强，其将沿着腹腔镜胆囊切除术的足迹逐步向市级医院推广。机器人手术系统的日趋完善，将大大减少医务工作者的劳动量，最大受益者是饱受疾病痛苦的患者，并发症减少，手术精益求精，肝脏外科将迎来医学史上的又一里程碑。

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