经脐周三通道腹腔镜胆囊切除术的临床观察

辛海贝 黄河

早在1997年Navarra等[1]便提出单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的概念，单孔腹腔镜相比较传统腹腔镜具有更小的创伤、更佳的美观效果，但是由于其技术设备要求高，费用昂贵，难以普及应用[2]。LC临床已开展20余年[3]，我院自1992年开展LC术，积累了较多传统腹腔镜手术的经验后，自2013年1月开始尝试经脐周三通道腹腔镜胆囊切除术(transumbilical three-channel laparoscopic cholecystectomy,TUT-LC)，至2014年1月共完成78例，取得了理想的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

所有入组病人均签署知情同意书。78例TUT-LC病人均对美容效果要求较高、基础情况良好、无手术禁忌证。经超声及MRCP等检查确诊为单纯慢性胆囊炎伴胆囊结石或息肉，3个月内无急性发作史，排除严重合并症，排除肿瘤、胆管狭窄及结石，既往无腹部手术史。回顾性选择一般情况相似病人80例作为对照组，两组具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1．Trocar选择 ①TUT-LC组：美国Stryker公司金属10 mm Trocar 2个，金属5 mm Trocar 1个。②LC组：广州迪克公司塑料10 mm Trocar 2个，5 mm Trocar 1个。

2．手术医生 两组病例均为同一位高年资医师主刀完成，围手术期事项由同一组医师处理。

3．手术方法 气管插管、全身麻醉后取头高足低左倾斜体位。除Trocar选择不同外均采用相同常规腹腔镜器械，CO2气腹压力10～12 mmHg。术者及持镜者均立于病人左侧。①LC组：取脐下缘做10 mm横弧形切口，巾钳拎起皮肤后气腹针穿刺入腹腔建立气腹，刺入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下分别于剑突下、右肋缘下穿刺入10 mm、5 mm Trocar；②TUT-LC组：建气腹同LC组，气腹建立后再分别于脐下缘穿刺10 mm Trocar、脐右上缘穿刺10 mm、左上缘穿刺5 mm Trocar，各Trocar呈倒“品”字形分布，分别置入电钩及抓钳。两组手术步骤基本相同：先用电钩或分离钳分离粘连，显露胆囊及肝十二指肠韧带，提起胆囊底部，辨认胆总管及胆囊三角，于胆囊三角用电钩切开浆膜层，辨认分离胆囊管、胆囊动脉，使用Hem-o-lock闭合胆囊管及胆囊动脉后分别剪断。电钩分离胆囊与胆囊床，创面电凝棒彻底电凝止血。LC组胆囊自脐下穿刺孔取出；TUT-LC组若结石较大，脐下穿刺孔扩大后仍取出困难可切开脐下与脐右上穿刺孔后取出，缝合腹白线及皮下脂肪层，对合皮肤整齐后使用生物胶予以黏合。

三、观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分(Wong-Baker量表)、术后并发症、总住院费用、术后住院时间。随访外观满意度(记0～10分)2～14个月。

四、统计分析

采用SPSS(19.0版)统计软件进行数据处理。两样本均数比较采用t检验，计数资料采用两样本率比较的χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

LC组手术时间明显短于TUT-LC组(P<0.01)，TUT-LC能获得更好的病人外观满意度(P<0.01)(图1)。两组术中出血量、术后疼痛评分、总住院费用及术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)；TUT-LC组无中转传统LC的情况发生，两组均无中转开腹手术病例，无胆漏，无胆总管、肠道损伤等并发症发生。

图1 TUT-LC术后6个月美容效果理想

讨 论

随着我国社会不断发展，人们对术后美观效果的要求越来越高，更小的创伤、更好的美容效果、更快的手术恢复成为外科医师与病人新的追求目标[4]。2004年Kalloo等[5]提出了经自然腔道(食管、胃)的腹腔镜手术，但由于自然腔道内镜手术技术要求大，且存在腹腔污染和脏器穿孔等风险，同时又受设备、器械等诸多因素的限制，目前在国内尚难广泛应用[6]。张忠涛等于2008年率先在我国开展经脐周单孔LC(腹腔镜外科杂志，2008，13：314.)，我院自2010年开始尝试单孔腹腔镜技术，病人手术效果普遍满意，但目前市场成熟的单孔多通道装置，如TriPort套管、GelPort套管、Uni-X套管或S-portal套管、AirSeal套管、Novare系统等[7]普遍价格昂贵，且存在切口长度过大及病人术后较疼痛等因素，使我们尝试对其改进。

表1 两组手术结果比较

我们采用经脐周独立三通道法建立Trocar通道，取得了满意的效果。该方法中的3个Trocar完全独立，且呈倒“品”字排列，这样镜头与操作器械之间就有了成角的关系，且各器械之间距离可做到大于1 cm，避免了单一切口造成三通道直线关系带来的操作困难，从而一定程度上避免器械“打架”现象，加之3个Trocar均独立穿刺，其利用腹壁自身的张力防止漏气，可有效地维持气腹[8]；同时3个穿刺孔相互独立，之间有组织皮肤间隔，手术操作避免了单孔多通道装置对腹壁的扩张、压迫作用，降低了缺血程度，术后伤口恢复更快。因该方法无需使用附加装置，不增加病人费用，同样可以达到与单孔多通道装置相同的器械操作灵活和气密性好的效果，更适合在我国基层单位开展推广[9]。

TUT-LC和传统LC的Trocar通道建立以后的手术步骤基本上是一致的，即解剖分离胆囊前后三角，充分游离出胆囊动脉和胆囊管，分别使用Hem-o-lock夹闭后切断，电钩剥除胆囊。但由于单孔LC特殊的入路方式，使操作困难远远大于传统的LC。我们通过78例的操作并复习相关文献[10-13]，总结TUT-LC要求及技巧如下：①术者腹腔镜基本功扎实，持镜者经验丰富，能适时调整镜头深度，术中若腹腔镜镜杆与操作器械相互干扰，可适当后退镜头，调整镜头焦段达到拉近视野的目的；②既往也曾尝试右手使用5 mm Trocar，对于胆囊管及胆囊动脉的处理使用缝扎打结的方法，但是由于经脐周入路延长了器械在腹腔内部分，延长了操作力臂，加大缝合打结难度，手术时间及风险大大增加。故右手继续使用10 mm Trocar，实践中我们发现只要右手Trocar与观察孔之间距离大于1 cm，器械之间“打架”现象便会大大缓解；③对于Trocar末端膨大部分，应错开放置，Trocar上个连接口开口方向也尽量朝向外，最大程度上利用空间。

本组病人随访2～14个月，所有病人均恢复良好，无手术复发及副损伤发生，其原因考虑为以下两方面：①对于病人的选择上，严格把握适应证[14]：术前详细评估基础疾病情况，严重糖尿病、高血压病人应予以排除，要求无腹部手术史，无急性胆囊炎发作，无合并胆道疾病，术前超声提示胆囊轮廓清楚，大小正常，胆囊壁厚在3 mm以内；对于肥胖病人，由于腹壁较厚，限制了操作孔的自由度，身高过高的病人，延长了脐部与胆囊的距离，普通器械难以操作，所以体质量指数(BMI)>35 kg/m2、身高>180 cm的病人应予以排除。②两组病例主刀均为同一位高年资医师，具有丰富的传统LC手术经验、扎实的腹腔镜操作基本功，有可能消除了TUT-LC的某些技术难点对结果造成的影响。故对于技术尚未成熟的医生，建议熟练掌握传统三孔法、二孔法LC手术技巧后并能处理各种手术难点、术中变化情况后再开始着手TUT-LC[15]。

1 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84:695.

2 蔡洎东,李伟军.常规腔镜器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术36例经验总结. 全科医学临床与教育,2014,12:204-205.

3 Zahedi T.Laparoscopic cholecystectomy.N Engl J Med,1994,331:54-55.

4 朱江帆.腹壁无瘢痕手术.腹部外科，2010，23：6-7.

5 Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc,2004,60:114-117．

6 郭伟,张忠涛,韩威,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析.中国实用外科杂志,2010,30:304-307.

7 Romanelli JR,Mark L,Omotosho PA.Single port laparoscopic cholecystectomy with the TriPort system：a case report. Surg Innov,2008,15:223-228.

8 王成,黄强,林先盛,等.经脐“小三角置入法”单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用研究.肝胆外科杂志,2011,19: 273-275.

9 Ge JY,Wang L,Zou H,et al.Periumbilical laparoscopic surgery through triple channels using common instrumentation. Exp Ther Med,2013,5:1053-1056.

10Cao LP,Que RS,Zhou F,et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy using traditional laparoscopic instruments:a report of thirty-six cases.J Zhejiang Univ Sci B,2011,12:862-866.

11Hensel M,Schernikau U,Schmidt A,et al.Comparison between transvaginal and laparoscopic cholecystectomy-a retrospective case-control study. Zentralbl Chir,2012,137:48-54.

12何涛，潘杰，董嘉天，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术44例分析.实用医学杂志，2013，29：1305-1307.

13骆成玉，季晓昕，张键，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验.中华外科杂志，2011，49：424-427.

14马海,李杨,杨玉东,等.经脐单一部位三通道腹腔镜胆囊切除术60例报告.中国微创外科杂志,2011,11:947-950.

15李临海,王昆华,龚昆梅,等.普通腹腔镜器械经脐单一部位与三孔腹腔镜胆囊切除术的对比研究.中国微创外科杂志,2012,12:18-20.