腔镜下胃旁路术治疗肥胖症及其合并症

曹亚娟 孙喜太

肥胖已成为严重的全球性公共卫生问题，目前我国的肥胖症病人即体质量指数(body mass index，BMI)>27.5 kg/m2者，已超过9 000万。包括饮食控制、运动疗法及药物治疗等传统方法[1]难以达到满意的减重效果，尤其对BMI>35 kg/m2的重度肥胖者。手术治疗是唯一能使肥胖病人长期而稳定减重的方法，包括腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)在内的减重手术在缓解2型糖尿病方面的疗效已得到证实[2-4]，但在其他合并症方面的疗效证据较少，本研究评估了LRYGB对肥胖及其多种合并症治疗的应用价值，以期为今后的临床诊疗提供帮助。

资料与方法

一、病例资料

2011年11月至2013年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院接受LRYGB的肥胖症病人23例，其中，男性6例，女性17例，平均年龄41.9岁(25～61岁)。术前BMI平均35.2 kg/m2(27.5～48.5 kg/m2)。23例病人中，合并2型糖尿病15例(65.2%)，其中7例口服降糖药，3例需胰岛素治疗，5例同时使用口服降糖药和胰岛素；合并高血压10例(43.5%)，脂肪肝13例(56.5%)，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征13例(56.5%)，多囊卵巢综合征3例(17.6%)，其中2例月经周期不规律，伴有膝关节慢性劳损1例(4.3%)。同时具有两种合并症者8例(34.8%)，具有三种及以上合并症者9例(39.1%)。排除继发性肥胖及手术禁忌证，详细交代诊疗规程、围术期风险、术后获益并签署知情同意书后，所有病例均由同一专业组医师施行手术治疗。

二、方法

1．术前准备 所有病人术前须行全面检查，并接受多学科医疗团队(包括外科、内分泌科、麻醉科及营养科等)的评估，进行心理测评与辅导。同时监测血压、血糖等水平，进行必要的内科干预。

2．手术方法 病人全身麻醉后取分腿仰卧位，双腿予以气压治疗。于左侧脐旁3 cm切开皮肤1.2 cm，腔镜监视下以加长Trocar穿刺进腹，建立气腹，压力设置为15 mmHg。于左肋下腋前线、剑突下3 cm和脐上2 cm偏右分别置入12 mm、5 mm和5 mm的Trocar。悬吊肝左外叶以暴露胃底贲门。取头高脚低位，下拉胃底，游离小网膜，沿贲门右侧打开浆膜，避开迷走神经干，进入小网膜囊，直视胃后壁，预置胃管退至食管内，直线型切割闭合器自胃后壁逐步向左至His角离断贲门下胃壁，形成近端小胃囊体积约30 ml。测量Treitz韧带到近端空肠约100 cm处，以空肠对系膜缘与近端小胃囊行胃-空肠吻合，吻合口直径约20 mm。离断该吻合口近端空肠，从胃肠吻合口远端测量空肠约100 cm，将其与近端空肠行侧侧吻合，吻合口直径约45 mm。验证吻合口无明显渗漏后，关闭系膜裂孔，移除肝悬吊带，冲洗术野，重新留置胃管，并于吻合口旁放置引流管。术毕。

3．术后处理 术后24 h拔除胃管，进食清流质，并停用制酸治疗；48 h内停用预防性抗感染治疗；腹腔引流液少于15 ml/d，拔除腹腔引流管。平均术后5 d(4～12 d)出院。

4．数据收集

(1)术前：BMI；合并症；空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)；糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)；三酰甘油(Triglyceride,TG)。

(2)手术细节：手术时间、术后住院时间、围术期并发症。

(3)术后：术后1、3、6、12个月进行随访，记录病人的BMI、FBG、HbA1c、TG，并监测血压，对术前有睡眠呼吸暂停综合征者复查多导睡眠监测。

三、统计学处理

结 果

一、手术情况及并发症

所有病人均成功接受LRYGB，平均手术时间(143.7±40.7) min(90～230 min)，术后平均住院时间5 d(4～12 d)。23例病人均无术中并发症，无一例死亡。有3例病人多量进食后有呕吐症状，其中1例呕吐较频繁，经饮食指导在2～3个月后症状缓解。无腹痛、腹泻、肠梗阻、消化道出血、吻合口瘘等并发症。本组3例病人出现脱发，术后2～3个月最为明显。

二、术后减重相关指标变化情况

23例病人术前BMI介于26.7～48.5 kg/m2，平均35.2 kg/m2，术后复诊计算病人BMI值呈逐渐减低水平，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。至术后12个月时BMI平均值为25.7 kg/m2，已低于27.5 kg/m2即我国肥胖标准。

三、术后合并症缓解情况

15例合并2型糖尿病者，术后多数病人无需降糖药物或胰岛素治疗，其FBG从术后1个月开始均低于术前水平，差异有统计学意义(P<0.01，表1)，术后6个月开始其FBG平均值低于6.1 mmol/L，恢复至正常范围。同期监测HbA1c水平，术后1个月开始与术前比较明显减低，差异有统计学意义(P<0.01，表1)，术后6个月开始HbA1c平均值低于6%，恢复至正常范围。到术后12个月时有10例(66.7%)2型糖尿病病人达到临床完全缓解(非药物干预下FBG<5.55 mmol/L，HbA1c<6%)，3例(20.0%)血糖得到控制(非药物干预下HbA1c<7%)，2例(13.3%)血糖得到改善(FBG下降>1.39 mmo/L，HbA1c降幅>1%)。伴发高血压者10例，仅2例至术后12个月时舒张压仍偏高，继续口服药物控制血压，但降压药物由术前“三联”减为单药降压。合并高血脂者13例，术后1个月开始其TG水平较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01，表1)，术后3个月开始其TG平均水平低于1.7 mmol/L，恢复至正常范围，且均未予降脂药物干预。合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人13例，术后早期打鼾症状明显改善，术后3～6个月症状基本缓解，复查多导睡眠图提示由中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征转为轻度甚至无异常。合并多囊卵巢综合征者3例，术后3个月复查妇科彩超均有明显改善，2例月经周期不规律者恢复正常周期。

表1 BMI、FBG、HbA1c和TG的变化情况±s)

注：与术前比较，aP<0.01；测定BMI、FBG、HbA1c、TG值的样本分别为23例、15例、15例和13例

讨 论

肥胖症可引起很多并发疾病，如2型糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及骨关节退行性变等。这些临床现象在同一病人身上聚集，并具有共同的病理生理机制即胰岛素抵抗，被命名为代谢综合征。它是心血管疾病的重要危险因素，将直接影响健康甚至威胁生命[5-6]。减重是治疗重度肥胖，预防、减缓甚至阻止肥胖合并症发生发展的方法。传统的运动锻炼、饮食控制、药物治疗等可以起到一定的控制甚至减轻体重的目的，但是这些方法很难彻底根治肥胖症，一段时间后体重会出现明显的反弹。目前，手术是唯一能使重度肥胖者长期而稳定减重的方法，并且有效地缓解甚至治愈其相关并发疾病[7-10]。

通过本组资料可以观察到，病人术后1个月开始BMI较术前显著减低，随着时间推移，其体重持续减轻，效果明显。多数病人伴发多种合并症，术后均有不同程度的改善。66.7%的2型糖尿病病人达到临床完全缓解，无需口服降糖药物或胰岛素替代治疗，其FBG、HbA1c早期有明显减低，但多数在术后6个月左右恢复到正常范围，部分病人术后12个月糖尿病未能达到临床完全缓解的，考虑其可能存在一定程度的胰岛功能减退。而手术能够改善胰岛素抵抗状态[11]，故未达到临床完全缓解病人术后FBG、HbA1c水平较术前也是有所改善的，同时胰岛素或降糖药物的用量明显减少，所有病人术后未出现低血糖发作。所有13例高脂血症病人TG水平均有显著改善，在术后早期即明显减低，3个月左右逐步恢复正常，6～12个月时其TG水平在正常范围达到新的稳态。LRYGB为兼有吸收不良及限制作用的混合型手术，术后通过影响病人食物中脂质的摄入量以及干扰脂质的肠肝循环，从而对脂代谢有明显的改善作用。10例合并高血压的肥胖病人，术后经过饮食调整，随着体重的下降及稳定，通过其容量负荷、胰岛素抵抗、外周血管阻力变化、肾素-血管紧张素系统[12]等变化，血压水平得到了有效的改善。

LRYGB为目前最主流的减重术式[1]，疗效显著，其并发症少，早期并发症主要是消化道出血、吻合口瘘等，远期主要是内疝、吻合口狭窄以及吻合口溃疡等[3，7，13]。而术后饮食指导是保证手术疗效、避免远期并发症、改善病人术后不适的至关重要的环节[14-15]。其目的是形成新的生活习惯，保证必需营养素的补充，促进并维持机体代谢改善。具体措施如下：①流质饮食逐渐过渡至均衡饮食；②每日摄入足量液体，避免碳酸饮料；③富含蛋白质，避免高热量食物；④少量多餐，避免过度进食；⑤缓慢进食，每餐大约20～30min，细嚼慢咽；⑥每日补充必需的维生素，适当补充矿物质。对于接受减重手术的育龄期妇女，尽可能避免术后1年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防母婴营养不良。同时要对病人进行运动指导，注意循序渐进，并选择适宜的运动类别，避免进行剧烈的竞技类项目。本组资料在随访过程中，部分病人术后自觉易疲惫乏力，少数精力较术前欠佳，考虑与病人体重进行性下降，能量消耗过多且摄入不足有关，经过反复饮食指导，逐步调整生活习惯后有明显好转。病人术后体重逐步减轻，6个月后减轻幅度减缓，逐步达到稳定体重，同时摆脱合并症的束缚，能够很好地适应日常工作及适度锻炼，生活质量得到明显提升。3例病人出现脱发现象，术后2～3个月最为明显，考虑与胃旁路术后蛋白质、维生素及微量元素等摄入不足有关，注意营养素的全面均衡，并长期补充复合维生素，脱发症状逐步改善。

本研究显示LRYGB对于肥胖症减重效果良好，且持续有效，手术安全，并发症少，同时可以改善肥胖合并症，尤其对合并2型糖尿病、高血压、高脂血症等具有极好的治疗作用，长期疗效待进一步随访观察。

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