声脉冲辐射力成像技术联用肝纤维化四项及血清铁测定在肝硬化诊断中的价值

梅 琪，张 菁，倪 娟，钦 晨，虞 梅

病毒性肝炎是我国常见的一种疾病，其慢性化 发展可导致肝纤维化，肝纤维化又是慢性肝损伤向肝硬化发展的必经阶段。现在的研究已经认识到，肝纤维化是一个动态过程，且在很大程度上是可以逆转的［1］，故肝纤维化的早期诊断对于防止肝硬化和终末期肝损害有着极其重要的价值。肝活检目前仍是肝纤维化、肝硬化诊断的金标准，但由于它的有创性和存在采样误差、观察者间变异性、患者的接受度，以及不宜反复进行等局限性，使研究者寻找无创性评价肝纤维化、肝硬化的方法。目前出现了一些对肝纤维化、肝硬化的无创性评价的方法，如声脉冲辐射力成像技术(ARFI)，超声造影肝动静脉渡越时间(HA-HVTT)，联合血清学指标(血清铁、铁蛋白等)，血清学检测肝纤维化四项(III型前胶原、IV型胶原、层黏蛋白、透明质酸)，磁共振(MRI)等。本研究选取一定数量的病例，分为肝硬化组、肝纤维化组与正常组，对其进行ARFI、血清学检测肝纤维化四项、血清铁、铁蛋白的检测，判断联合检查是否能提高诊断的敏感度和特异度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选择的81例患者均来自上海市大华医院肝科门诊，其中肝硬化组28例，肝纤维化组30例，正常组23例，男性47例，女性34例，平均年龄55岁。患者经穿刺活检或手术明确病理诊断，健康者肝功能正常，无肝病史，无脂肪肝。

1.2 仪器与方法 选用西门子公司ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪，配有ARFI成像技术软件，声触诊组织量化(VTQ)技术。采用4C1凸阵探头，频率4.0 MHz。所有研究对象进行肝脏常规超声检查和VTQ检测。检查选择肝右前叶，避开肝内管道结构，取样深度距体表3.5～5.5 cm，检查时嘱研究者屏住呼吸，连续取5次，最后取平均值。另测定其血清铁(Fe)、铁蛋白(Ferr)、III型前胶原(PIIIP)、IV型胶原(CIV)、层黏蛋白(LN)、透明质酸(HA)。所有检测数据和图像保存并分析，采用ROC曲线确定每个指标的cutoff值，并计算其灵敏度、特异度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析。(1)计量资料采用均数±标准差(±s)的形式表示，组间比较采用方差分析;如果方差分析有统计学意义则进一步采用LSD法进行组间的两两比较。(2)计数资料用例(%)表示，无序变量组间比较采用χ2检验。(3)采用ROC曲线确定每个指标的cutoff值，并计算单独诊断与联合诊断的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人群实验室检测指标值的比较 表1结果显示，PIIIP测量值在3组间比较差异没有统计学意义(F值=1.15，P=0.3228);在其余测量指标中，肝硬化组及肝纤维化组的测量值均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。与肝硬化组相比较，肝纤维化组的ARFI、HA、LN、CIV、Fe及Ferr均较低，且差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组人群实验室检测指标值的比较(±s)

表1 3组人群实验室检测指标值的比较(±s)

注:与对照组比较aP＜0.01;与肝纤维化组比较bP＜0.05。ARFI为声脉冲辐射成像技术，HA为透明质酸，LN为蛋粘蛋白，CIV为IV型胶原，PIIIP为III型前胶原，Fe为血清铁，Ferr为血清铁蛋白

项目 对照组(n=23)肝硬化组(n=28)肝纤维化组(n=30)ARFI指数 1.0±0.15 2.2±0.64ab 1.5±0.24a HA(μmol/L) 54.9±28.77 91.4±42.19ab69.4±26.14 LN(μmol/L) 38.7±14.68 329.9±149.62ab146.1±76.69a CIV(μmol/L) 2.4±1.26 170.6±82.04ab74.0±37.41a PIIIP(μmol/L) 5.52±2.95 6.31±3.87 7.90±4.09 Fe(μmol/L) 15.4±2.59 32.5±8.33ab 25.4±7.03a Ferr(μmol/L)159.0±84.26 309.8±183.15ab267.3±95.41a

2.2 单项和联合检测诊断肝纤维化、肝硬化价值比较 2组患者各个测量指标的ROC曲线结果显示，除HA测量指标对检测肝纤维化没有统计学意义以外，其余各个测量指标的ROC曲线下面积都大于0.75，且差异有统计学意义(P＜0.05)。单独检测指标中肝硬化组ARFI指数和血清铁的灵敏度及特异度较高，肝纤维化组中ARFI指数、Fe、LN特异度较高，7项指标联合诊断肝纤维化、肝硬化，依照ROC曲线下面积计算，灵敏度明显提高，但特异度有所降低。见表2。

表22组单项和联合检测诊断灵敏度、特异度比较(%)

3 讨论

患者从肝炎肝纤维化进展到肝硬化，是一个长期的慢性过程，期间肝脏的组织结构和功能逐渐破坏，逐步发展为肝硬化，甚至产生肝癌。对慢性肝病肝纤维化、肝硬化程度的早期评估是判断病情转归、确定治疗方案的关键环节。

肝脏硬度ARFI指数测定是近年来广泛关注的一种无创评估肝纤维化的影像学方法。研究发现随着慢性肝病的程度加重，横向剪切波速度值逐渐增高，两者间有一定的相关性［2-3］。提示声脉冲辐射力成像技术可无创性地反映肝组织的弹性硬度，间接评估肝纤维化，在灰阶声像图尚未出现明显特征的情况下可提示肝纤维化的存在，及时诊断肝硬化。本实验中ARFI指数的敏感度最高也提示了这一点。国内外研究表明肝脏弹性成像测定肝脏硬度适用与所有慢性肝病患者，其值和肝硬度直接相关，测值越高，肝纤维化程度越高［4-5］。血清铁、铁蛋白等检验指标在肝脏疾病中的应用文献也报道不少［6-8］，报道中均显示两者在肝纤维化 、肝硬化的诊断中有一定的相关性。血清学检测肝纤维化四项(PIIIP、CIV、LN、HA)有助诊断肝纤维化，但对确定肝纤维化的程度缺乏特异性。目前肝脏穿刺活检仍为判定肝脏纤维化程度的金标准，但为有创性检查，患者的接受度较低，也不适宜重复进行及随访。

本实验中除了 PIIIP，肝ARFI指数、LN、HA、CIV、Fe、Ferr检验指标组间比较差异均有统计学意义，肝纤维化组大于正常组，肝硬化组大于肝纤维化组。III型前胶原是III型前胶原裂解下来的N-末端肽，相关性较差可能因为它不仅可反映肝内已生成的纤维量，还能反映肝细胞受损状况。本实验结果中血清学肝纤维化四项在肝脏纤维化组、肝硬化组中的差异有统计学意义，但是检测的敏感度及特异度相对较低，可能因为它受多种因素的影响较大，如肝脏的炎症，这与相关文献报道不尽相符［9］。本研究显示单独检测指标中肝硬化组ARFI指数和Fe的敏感度及特异度较高，肝纤维化组中ARFI指数、血清铁和铁蛋白的敏感度及特异度较高。7项指标联合诊断肝纤维化、肝硬化的灵敏度明显提高，但特异度有所降低。因此，7项指标联合诊断肝纤维化、肝硬化时，灵敏度可作为直接观察指标，而特异度应观察各个单独检测指标。联合进行肝ARFI指数、血清铁、铁蛋白及血清学肝纤维化四项的检测可以作为判断肝脏疾病的有效的动态监测指标，可部分替代有创性的肝穿刺活检，能帮助临床医生对肝病患者进行及时、有效地病情检测及诊疗，对肝硬化的早期诊断，降低死亡率有重要意义。各个无创检查的互补将有助提高诊断的准确率，期待有完善的评分系统评价肝纤维化程度，有效的、连续的观测患者肝纤维化的进程，减少肝穿刺活检的需要，对于指导临床治疗有着极为重要的意义。

［1］钱绍诚.肝纤维化(肝硬化)的可逆性［J］.中华消化杂志，1995，15(5):251-252.

［2］沈文，丁红.声触诊组织量化技术无创评价肝纤维化的临床研究［J/CD］.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(3):593-596.

［3］丁红，沈文.声脉冲辐射力成像技术无创检测慢性肝纤维化的初步研究［J］.上海医学影像，2009，18(2):81-83.

［4］黄聪武，白岚.铁过载和肝脏疾病［J］.南方医科大学学报，2002，22(4):370-371.

［5］孔德华.血清铁和血清铁蛋白检测在肝脏疾病中的应用［J］.淮海医药，2009，27(2):137.

［6］Sandrin L，Fourquet B.Transient elastography:a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis［J］.Ultrasound Med Biol，2003，29(12):170-171.

［7］Bureau C，Metivier S，Peron JM，et al.Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypeitension in patients with chronic liver disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，27(12):1261-1268.

［8］周巍.超声弹性成像在肝纤维化诊断中的应用进展［J］.医学综述，2011，17(2):286-290.

［9］刘杰，王吉耀，陆晔.血清纤维化指标对肝纤维化诊断价值的研究［J］.中华内科杂志，2006，86(6):475-477.

(本文编辑:王映红)