腹腔镜下卵巢打孔术联合益肾保卵调经方治疗痰湿型多囊卵巢综合征所致不孕60例临床观察

余香格 邢风琴 刘爱民 马玉聪

（河北省石家庄长城中西医结合医院妇科，河北石家庄 050035）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍、多囊卵巢为特征的病变。约占育龄期女性的5%～10%，占无排卵性不孕症的75%［1］。调整内分泌紊乱和诱发排卵是治疗PCOS所致不孕的主要手段。2007-06—2013-02，我们应用腹腔镜下卵巢打孔术联合益肾保卵调经方治疗痰湿型PCOS所致不孕60例，并与单纯腹腔镜下卵巢打孔术治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部90例均为我院妇科患者，随机分为2组。治疗组60例，年龄23～35岁，平均（29.0±2.30）岁;不孕病程1～11年，平均（5.5±0.5）年。对照组30例，年龄22～28岁，平均（28.0±2.45）岁;不孕病程1～14年，平均（6.2±2.3）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准参照《妇产科学》［2］中PCOS所致不孕的诊断标准。①稀发排卵或无排卵;②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症;③卵巢多囊改变:超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡＞12个，和（或）卵巢体积＞10 cm3。符合3项中2项并排除其他高雄激素病因等。

1.2.2 中医证型标准参照《中医妇科学》中分型标准，辨证为痰湿型［3］:月经量少，月经延后或闭经，经期延长，带下量多，形体肥胖，多毛，神疲肢重，婚后不孕，舌红或白，苔腻，脉滑。

1.2.3 纳入标准年龄＜35岁，经输卵管造影检查提示子宫腔正常及双侧输卵管通畅，男方精液检查正常，排除其他内分泌紊乱，血清催乳素、促甲状腺激素和17-羟孕酮水平均在正常范围。符合上述诊断标准并同意接受相应治疗者纳入观察。

1.2.4 排除标准输卵管因素、男方因素、生殖道畸形、免疫因素等原因所致的不孕;其他原因导致的月经不调;不配合治疗，无法进行疗效评估者;中途改变治疗方案者; 6个月内使用过促排卵药物者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组患者入院应用全身麻醉腹腔镜下卵巢打孔术，常规穿刺入腹，腹内压设定1.73 kPa（13 mmHg），探测双卵巢体积饱满或对称性增大2～3倍，表面灰白色，平滑，未见排卵斑，或有少量血管分布，或有多个突出囊泡。用单极电钩打孔，打孔直径0.3～0.5 cm，穿透皮质层，孔深0.4～0.6 cm，每次电凝2～4 s，一般每侧卵巢打孔5～10个。术后予注射用五水头孢唑林钠（深圳九新药业有限公司，国药准字H20051244）1.5 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注;替硝唑氯化钠注射液（青岛华仁药业股份有限公司，国药准字H20033106） 100 mL，每日2次静脉滴注，治疗3 d预防感染。术后第5 d予益肾保卵调经方。药物组成:半夏10 g，陈皮10 g，白术30 g，桃仁20 g，红花15 g，当归20 g，怀牛膝15 g，丹参10 g，菟丝子15 g，女贞子15 g。日1剂，以上诸药经自动煎药机浓煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共服21 d。月经第12 d开始B超监测卵泡，指导受孕，月经第23～25 d查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）了解有无受孕情况。

1.3.2 对照组单纯应用腹腔镜下卵巢打孔术。月经第12 d开始B超监测卵泡，指导受孕，月经第23～25 d查血HCG了解有无受孕情况。

1.4 观察指标月经第1 d开始测量基础体温，疗程结束后于月经周期第2～3 d复查血清睾酮（T）、黄体生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），B超检测卵巢体积，观察患者排卵率、妊娠率，比较疗效。

1.5 疗效标准显效:妊娠;或月经恢复正常，能连续来潮3个周期及以上;或血中激素值基本正常;或卵巢体积恢复正常。有效:月经来潮情况或兼症改善;或血中激素值较前改善﹥50%;或卵巢体积较前缩小﹥50%。无效:治疗后临床症状及血中激素值、卵巢大小等无明显改变，不能建立排卵周期［2］。

1.6 统计学方法应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较治疗组60例，显效34例，有效18例，无效8例，总有效率86.7%;治疗组30例，显效10例，有效6例，无效14例，总有效率53.3%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗后生殖激素水平比较见表1。

表1 2组治疗后生殖激素水平比较比较 ±s

表1 2组治疗后生殖激素水平比较比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后LH（U/L）15.63±3.278.54±2.46＊△16.10±3.109.52±3.08治疗前治疗后* FSH（U/L）6.32±1.325.32±1.14＊△6.20±1.345.91±1.07* LH/FSH2.85±0.351.25±0.20＊△2.91±0.402.15±0.53* T（nmol/L）4.25±0.562.34±0.41＊△5.30±0.583.62±0.23*

由表1可见，2组治疗后生殖激素水平均较本组治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组改善更明显（P＜0.05）。

2.3 2组治疗前后卵巢体积比较治疗组治疗前卵巢体积（14.3±2.4）cm3，治疗后卵巢体积（11.2±2.4）cm3;对照组治疗前卵巢体积（15.0±2.4）cm3，治疗后卵巢体积（13.2±2.8）cm3。2组治疗后卵巢体积均较本组治疗前缩小（P＜0.05），且治疗组缩小更明显（P＜0.05）。

2.4 2组排卵率、妊娠率比较治疗组60例，排卵率90.0%（54/60），妊娠率76.7%（46/60）;对照组30例，排卵率86.7%（26/30），妊娠率40.0%（12/30）。治疗组妊娠率高于对照组（P＜0.05），2组排卵率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PCOS是临床以形体肥胖、不孕、稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。中医学根据临床特征将PCOS归属于月经后期、经量过少、闭经、不孕等范畴，其发病与肾、脾、肝关系密切。PCOS主要由于肾虚、痰湿阻滞、肝经郁热、气滞血瘀等原因以致脏腑功能失常，气血失调，冲任二脉受损，胞脉不畅，血海蓄溢失常。痰湿型PCOS患者多体型肥胖，体内痰湿阻滞，为脾虚内生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞，致月经停闭、稀发、量少或紊乱及不孕等，从而影响着肾中阴精的滋长，卵泡的发育和成熟，脾肾虚为本，痰湿壅盛为标，需标本同治。治宜健脾气，祛痰湿。对于痰湿型PCOS所致不孕患者采取腹腔镜下卵巢打孔术，其作用机制是破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体—卵巢轴，血清LH及T水平下降，增加妊娠机会，降低流产风险［5］。

术后加服中药益肾保卵调经方，方中半夏、陈皮、白术健脾利湿化痰，疏通经脉，均为君药;桃仁活血祛瘀，善泄血滞，祛瘀力较强，红花辛散温通，专入血分，有活血祛瘀、通调经脉之力，当归补血活血调经，可用于治疗虚而有瘀滞的闭经，均为臣药;丹参活血散瘀，牛膝性善下行，可活血通经，引血下行，二药均为佐使药，助桃仁、红花、当归活血祛瘀;菟丝子、女贞子可补益肝肾，二药均为佐使药，加以甘草少量以调和诸药。全方共奏健脾化痰、活血调经之效。现代药理研究表明，丹参可活血散瘀，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵［4］，丹参中含有丹参酮，具有雌激素样活性，还具有拮抗雄激素样作用［5］。菟丝子、女贞子能提高垂体促性腺激素水平，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育［6］。

应用腹腔镜下卵巢打孔术及术后口服益肾保卵调经方治疗痰湿型PCOS所致不孕，其排卵率为90.0%，妊娠率为76.7%，流产率为6.5%。单纯腹腔镜下卵巢打孔术不足之处为自然排卵率随时间推移而下降，术后T、LH值很快回升，显示其有效期较短。腹腔镜下卵巢打孔术优点为集诊断和治疗于一体，通过观察盆腔脏器，不仅能够准确判断盆腹腔病变的部位并进行相关的镜下手术，还可发现其他可能引起不孕的盆腔疾病，如盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症等疾患并给予治疗，可促进FSH的分泌，降低雄激素水平，恢复LH/FSH正常比值，卵泡发育抑制得到缓解，利于卵泡的发育、卵细胞的排出。术后联合中药制剂以达健脾化痰燥湿、行气活血调经之效，标本兼治，湿除痰消，经脉通畅，经血可行，恢复肾—冲任—胞宫轴功能，从而达到促排卵、恢复月经及妊娠的功效。

［1］丰有吉.妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2010: 256，260.

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:316 -317.

［3］张玉珍.中医妇科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2012:128-130.

［4］许金榜，林莺，吕绍光.健脾益肾活血法改善多囊卵巢综合征胰岛素抵抗理论探讨［J］.福建中医学院学报，2005，15 （2）:50-51.

［5］夏桂成.妇科方药临证心得十五讲［M］.北京:人民卫生出版社，2006:405-406.

［6］钟晓玲，曹大农，林慰欣，等.中医辨证治疗多囊卵巢综合征82例临床研究［J］.新中医，2008，40（11）:58-59.

（本文编辑:习沙）