慢性脑供血不足患者脑血流量变化与中医证候分布的研究※

李楠楠 陈志刚 蔡英丽 周新健 唐嫄 张娜

（北京中医药大学东方医院2012级博士研究生，北京 100078）

慢性脑供血不足（chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI）是临床常见病、多发病，是缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程中的重要环节，缺血性卒中是在患者长期CCCI的基础上发展而来，此时脑血流处于轻度减少阶段，在这一时期脑功能的损伤是可逆的。单光子发射计算机断层显像（single photon emission computered tomography，SPECT）技术能够敏感地发现脑部的缺血改变，只要脑血流量出现改变，脑血流灌注显像就会出现相应的变化。2012-01—2013-09，我们应用SPECT测定30例CCCI患者的脑血流量，分别与10例缺血性卒中组及10例正常对照组脑血流量进行比较，并探讨与CCCI患者相关的颅内外动脉狭窄分布情况及中医证候分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部40例均为北京中医药大学东方医院脑病一科CCCI（30例）及缺血性卒中（10例）住院患者。CCCI组30例，男18例，女12例;年龄55～76岁，平均（69.5±7.38）岁。缺血性卒中组10例，男6例，女4例;年龄56～77岁，平均（72.5±4.2）岁。健康对照组10例，男5例，女5例;年龄55～77岁，平均（70±6.2）岁。3组受试者年龄、性别构成比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 CCCI诊断标准参照“慢性脑供血不足的诊断与治疗”［1］中CCCI的诊断标准。①有头痛、头晕、头沉、肢麻等自觉症状，病程呈慢性，可有波动;②有支持脑动脉硬化的表现，如伴有高血压、眼底动脉硬化改变等，或可闻及脑灌注动脉的血管杂音;③未见大脑的局灶神经体征;④CT或核磁共振（MRI）扫描未见血管性器质性脑改变，或仅见微小缺血改变（包括无症状腔隙性脑梗死）;⑤排除其他疾病导致的上述自觉症状;⑥影像学检查提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变;⑦年龄＞45岁;⑧脑灌注检查确认脑血流低下。其中①～⑥为必须条件，⑦～⑧为非必要条件。

1.2.1.2 缺血性卒中诊断标准参照“各类脑血管病诊断要点”［2］中卒中的诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊为缺血性卒中。

1.2.2 中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的“中风病诊断与疗效评定标准”（试行）［3］中的诊断标准。

1.3 SPECT脑灌注显像检查所有受试者于入组当天采用西门子公司单光子发射型计算机断层显像仪行SPECT脑灌注显像检查，并划定感兴趣区域测定其局部脑血流量。SPECT脑血流灌注显像检测方法:患者仰卧，关闭室内灯光，保持安静环境，5 min后经静脉注射锝［99mTc］双半胱乙酯注射液（原子高科股份有限公司，国药准字H10973053）25 mCi，30 min后行SPECT检查，采集矩阵128×128，原始数据经计算机滤波反投影法衰减校正、重建，获得冠状、横断、矢状3个断面的断层图像，层厚6 mm。SPECT重建后断层图像由2位以上有经验的核医学科医师在不了解病史的情况下共同阅片，通过视觉观察脑血流灌注显像各断层放射性分布情况。在工作站中勾画感兴趣区，CCCI组以与狭窄血管相关的灌注减低区作为感兴趣区，缺血性卒中组选择梗死部位作为感兴趣区，健康对照组选择基底节区作为感兴趣区，计算各组感兴趣区内平均脑血流量，并选择能清晰显示同侧小脑半球的层面，测量同侧小脑的平均脑血流量，以感兴趣区与同侧小脑的平均脑血流量比值反映该感兴趣区的灌注情况。因为小脑的血流量较其他区域相对恒定，所以将小脑的脑血流量作为参照标准，如同侧小脑存在缺血改变时则与对侧小脑平均脑血流量比较。

1.4 中医证候分析参考《中医临床诊疗术语:证候部分》制订CCCI证候观察表，选取与CCCI相关的风证［4］、火热证［4］、痰浊证［4］、血瘀证［4］、气虚证［4］、血虚证［4］、阴虚证［4］、阳虚证［4］、髓亏证［4］，于入组当日即对CCCI组患者行中医证候量表评定。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CCCI患者颅内外血管狭窄分布情况CCCI组30例患者颅内外血管狭窄分布统计分析结果:单纯颅外动脉狭窄者3例，单纯颅内动脉狭窄者9例，颅内外动脉均受累者18例;单支血管狭窄者10例，多支血管狭窄者20例;单纯前循环动脉狭窄者14例，单纯后循环动脉狭窄者4例，前后循环动脉均有狭窄者12例;颈内动脉颅外段狭窄11支，颈内动脉虹吸段狭窄25支，大脑前动脉狭窄9支，大脑中动脉狭窄24支，大脑后动脉狭窄8支，椎动脉狭窄11支，基底动脉狭窄5支，锁骨下动脉狭窄3支，颈总动脉狭窄5支。

2.23 组受试者脑血流量比值比较见表1。

表13 组受试者脑血流量比值比较±s

表13 组受试者脑血流量比值比较±s

与健康对照组比较，*P＜0.05;与缺血性卒中组比较，△P＜0.05

组别n 脑血流量比值CCCI组300.32±0.054＊△缺血性卒中组100.10±0.029*健康对照组100.52±0.14

由表1可见，CCCI组及缺血性卒中组脑血流量比值与健康对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），均低于健康对照组;CCCI组脑血流量比值与缺血性卒中组比较差异有统计学意义（P＜0.05），CCCI组脑血流量比值高于缺血卒中组。CCCI患者平均脑血流量低于正常人而高于缺血性卒中患者。

2.3 CCCI患者中医证候分布情况CCCI组30例患者中医证候分布统计结果:髓亏证30例（100.0%），气虚证25例（83.3%），阳虚证21例（70.0%），痰浊证19例（63.3%），血虚证18例（60.0%），阴虚证4例（13.3%），血瘀证3例（10.0%），风证1例（3.3%），火热证1例（3.3%）。说明CCCI的主要中医证候表现为髓亏证，多伴有气虚、阳虚、血虚的表现，证属虚实夹杂，邪实主要为痰浊，而风证、火热证、血瘀证及阴虚证较为少见。

3 讨论

CCCI是临床常见病、多发病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的CCCI表现，60岁以上的人群中约2/3的人有CCCI［5］，且CCCI是阿尔茨海默病（Alzheimer病）、血管性痴呆、宾斯旺格病（Binswanger病）、缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程中的重要环节［6］。但是，在国内及国际上，CCCI并没有统一的诊断标准，且常与中老年颈椎病、焦虑症等疾病难以鉴别，因此临床诊断率及识别率较低。但是随着我国以及全世界范围内老龄化趋势的加剧，这一疾病群体却是不容忽视。因此，需要确定一个严格且易被广泛认同的诊断标准用以临床推广。SPECT脑血流灌注显像是一种功能性脑显像技术，可将脑内各部分血流灌注情况进行半定量分析。在脑循环出现血液动力学障碍时，只要脑血流量出现改变，脑血流灌注显像就会出现相应的改变，主要表现为局部区域内放射性示踪剂数量的减低或缺损，但此时CT、MRI检查发现脑组织的形态学改变尚不明显，可无异常。且SPECT脑血流灌注显像费用不高，可以广泛应用于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的诊断，了解有无颅内低灌注。因此，对于未发生缺血性卒中的脑灌注动脉狭窄或闭塞的患者行SPECT检查测定其脑血流量，有助于早期对其进行诊断及预防干预。

CCCI是处于正常脑血管与发生缺血性卒中的脑血管之间的一个可逆性病理阶段。由于脑组织本身不具备能量和血液储备能力，其正常生理功能完全依赖血液不断供氧和供给能量。正常脑血流量为50～55 mL/（100 g脑组织·min），当脑血流降至约30～40 mL/（100 g脑组织·min）时，葡萄糖利用及蛋白质合成将发生障碍，此时神经元对氧和葡萄糖的摄取率增加，氧摄取指数升高以维持脑的正常生理功能，此阶段脑功能轻度受损，但脑实质尚无损伤，属于功能性可逆阶段。如果引起脑灌注不足的因素持续存在，血流进一步下降至10～25 mL/（100 g脑组织·min）时，则可出现神经功能障碍，细胞电活动衰竭，短时间内不会出现永久性脑组织坏死，但随着血流阈降低及持续时间延长，可出现组织坏死，此阶段可出现脑实质的损害，但短时间内尚可恢复，属于损害性可逆阶段，即短暂性脑缺血（TIA）发作期。当血流处于8 mL/（100 g脑组织·min）以下时，可出现细胞功能衰竭，细胞死亡，此阶段的脑损害是不可逆的，即缺血性卒中阶段。本研究结论也表明，CCCI患者的脑血流量处于健康者与缺血性卒中患者脑血流量之间的轻中度脑血流减少阶段，表明CCCI的病理阶段就是介于正常脑血管与发生严重脑血管病之间的一个病理阶段。此阶段脑功能的损伤是可逆的，在此阶段给予早期、适当的干预，能够防止脑血流量进一步下降以及脑实质进一步损害，并且能够预防CCCI进一步进展至缺血性卒中等严重脑血管病。

CCCI以波动性头晕、头重、肢体麻木、轻度认知功能障碍且无神经系统局灶性定位体征为主要临床表现，多伴有高血压或眼底动脉硬化，CT、MRI等影像学检查未见器质性脑部病变，脑循环检查确认脑血流低下，常由颅内外主要动脉狭窄、血管痉挛、血压改变致血流动力学与血液流变学异常，血液淤滞而引起微循环障碍。颅内外动脉粥样硬化狭窄和闭塞是CCCI发生的重要的原因。本研究结果显示，CCCI患者单纯颅内动脉狭窄发病率高于单纯颅外动脉狭窄发病率，前循环受累动脉以大脑中动脉和颈内动脉受累常见，后循环受累动脉以椎动脉最常见，这与脑动脉粥样硬化的好发部位以及缺血性卒中患者颅内外动脉狭窄好发情况基本一致，说明脑动脉粥样硬化狭窄是CCCI及缺血性卒中重要的发病因素，也表明CCCI与缺血性卒中具有相同的发病机制。

通过对CCCI患者的中医证候研究发现，CCCI患者均有髓亏证表现，气虚证、阳虚证、痰浊证及瘀血证也是其主要伴随症状，而火热证、风证、血瘀证、阴虚证在CCCI患者中表现不明显，表明髓亏是CCCI的主要病机。《灵枢·海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”，这和CCCI以头晕、头昏沉等为主要临床表现的描述非常相似。中医学认为，髓亏病位在脑，但主要责之于肾，“肾为先天之本，主藏精生髓”，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，可见肾精是脑髓生成的物质基础，脑髓亏虚其根本原因在于肾精不足。张景岳提出“无虚不作眩”，指出眩晕发病以虚者居多，故谓“虚者居其八九”，而本研究结果也显示，CCCI患者均有不同程度的虚证表现，主要包括气虚、阳虚及血虚，提示CCCI以虚为本。63%的CCCI患者可见痰浊之象，这与朱丹溪在《丹溪心法》中提出的“无痰不作眩”相符，提示痰浊也是CCCI发病的重要病理因素。综上可知，CCCI的主要病机为髓海失充，痰浊阻络，病属本虚标实，本虚以气、血、阳虚多见，标实为痰浊，治疗应以填精生髓、化痰活络为法。研究以往的文献发现，缺血性卒中的证候主要包括痰证、风证、血瘀证、气虚证［7-8］，在缺血性卒中的不同时期，其证候要素不断变化，但始终以上述4个证候要素为主，此4个要素中占主要地位的痰证、气虚证在CCCI的证候组成中也占有重要的地位，这表明CCCI和缺血性卒中的证候要素在一定程度上具有一致性，也表明CCCI与缺血性卒中在一定程度上具有相同的病机。

本研究结果表明，通过应用SPECT脑灌注显像测定CCCI患者的脑血流量，发现CCCI是介于正常脑血流量与缺血性卒中的低脑血流量之间的轻中度脑血流量减少阶段;通过研究CCCI的脑灌注动脉狭窄情况发现，CCCI脑动脉狭窄的情况与缺血性卒中脑动脉狭窄的情况是基本一致的，表明CCCI与缺血性卒中具有相同的发病基础;通过研究CCCI的中医证候分布发现，CCCI与缺血性卒中其证候分布在一定程度上具有相似性。这都表明，CCCI与缺血性卒中具有相同的发病基础，CCCI是缺血性卒中发生发展过程中的重要环节，在此阶段，脑功能的损伤是完全可逆的，CCCI的中医病机为髓海失充、痰浊阻络，治疗当以填精益髓、化痰通络为主，为我们进一步认识CCCI提供了一定的临床基础，并且为中医药治疗CCCI及预防缺血性卒中提供一定的依据。

［1］胡纪源.慢性脑供血不足的诊断与治疗［J］.安徽医学，2002，23（3）:7-8.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）:379-380.

［3］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）:55-56.

［4］国家技术监督局.中医临床诊疗术语:证候部分［S］.北京，1997:4，7，8，10，1，1，2，2，3-4.

［5］李建章.慢性脑供血不足新思维［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）:1-2.

［6］Torre JC.Alzheimer＇s disease:how does it start［J］.J Alzheimers Dis，2002，4（6）:497-512.

［7］王顺道，杜梦华，解庆凡，等.中风病急性期证候演变规律的研究［J］.中国中医急症，1996，5（3）:121-124.

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（本文编辑:石康）