加强诊断学教学改革培养应用型医学人才

2014-02-28马建梅李雪萍

承德医学院学报 2014年5期

关键词：诊断学医学教育体征

马建梅，李雪萍，黄伟，潘谨，李平

(西安医学院临床医学院，陕西西安 710068)

加强诊断学教学改革培养应用型医学人才

马建梅，李雪萍，黄伟，潘谨，李平

(西安医学院临床医学院，陕西西安 710068)

诊断学;电子标准化病人;教学理念

诊断学是基础医学与临床医学之间的桥梁课，不仅是学习各临床专业课的基础，而且是培养医学生临床技能的关键环节[1]。目前，诊断学教学存在着课时少、内容多，住院病人自我保护意识强、见习时病人依从性差，招生人数多、实践机会严重不足等弊端，严重影响了教学的实施和教学质量的提高。卫生部执业医师资格考试总通过率从2001年的68.4%下降到2010年的30%，主要问题是三基训练不到位、考生动手能力差等[2]。因此，培养实践技能强的应用型医学人才，应从加强诊断学教学改革入手。我院为更好地提高诊断学教学质量，通过问卷调查、座谈会、研讨会等多种形式查找问题、改进教学方法。

1 正确认识电子标准化病人，合理使用不依赖

1.1 电子标准化病人的优势电子标准化病人采用软件编写的控制程序成功将临床上多种体征再现于人体模型的相应部位，为医学生提供了一种“看得见、摸得着、听得见”的智能患者。电子标准化病人能在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，还可以让学生反复操作，这在临床患者身上是不可能做到的;此外，电子标准化病人还能体现一些医学生必须掌握的阳性体征，有效地弥补了教学资源的不足。目前，电子标准化病人在真实性和直观性上较传统方式有了较大进步，且解决了目前普遍应用的模拟音教学中存在较大失真的问题，教学内容图文并茂，较为直观，易为学生所接受[3]。

1.2 电子标准化病人使用过程中存在的问题第一，欠缺真实性，虽然电子标准化病人具有较高的仿真性，但皮肤温度、感觉、体表标志完全缺乏，导致体格检查结果不准确。第二，体征缺乏系统性，电子标准化病人所包含的体征只能用听诊或触诊的方式感知，缺乏通过视诊和叩诊方式获得的体征，如移动性浊音、肝颈静脉回流征等。第三，不具备典型病例的整体性，电子标准化病人只能将一些异常的体征独立表现出来，而对于该疾病的相关体征则不能完全体现。如二尖瓣狭窄，在电子标准化病人身上可以进行听诊与触诊，获得舒张期杂音、舒张期震颤等表现，但缺乏典型病例可能伴有的二尖瓣面容，或并发左、右心衰时双侧肺下部湿性啰音、肝大及双下肢水肿等异常体征[4]。第四，不利于培养职业精神和人文素养，近年来，医患关系紧张，医疗纠纷中50%以上是医患沟通不够造成的，而沟通能力是医生所必需具备的一种能力[5]。学生们在电子标准化病人身上练习，无法与被检查者进行沟通交流、互相配合，亦不能观察患者的表情，不能形成良好的职业习惯。因此，带教老师要正确认识电子标准化病人，合理使用不依赖，把它作为诊断教学的补充和完善。

1.3 如何弥补电子标准化病人的不足 ⑴加强基本技能训练，强化学生对正常人体的检查。在学生接触患者进行体格检查之前，学生之间互相进行体格检查，直到手法熟练，步骤牢记于心。学生互查不仅资源丰富，而且由于个体差异的存在，能体会各种正常感觉、声音，能反复查找体表标志，在这个反复练习的过程中，检查者与被检查者都能有深刻的体会。正常的个体差异、标准熟记于心，异常体征的判断就会轻车熟路。⑵改进传统教学方法。学习医学知识比较枯燥，可以采取“角色扮演”的方式，增加趣味性，寓教于乐。将学生分为3-4人一组，分别扮演医生、病人，其它人观察纠错，然后交换;事先准备病案，交流沟通如何扮演患者、医生，在这个过程中熟悉疾病的症状、体征，掌握知识点。我们随机抽取100名学生，从4个方面调查这种教学方式的效果，认为好或很好的学生比例较高(表1);同时，对这100名学生的考试成绩(理论、实践)进行了跟踪，与100名传统教学组的学生对比发现，“角色扮演”组学生的理论成绩和实践操作考核成绩明显高于传统教学组(P＜0.05，表2)。因此提示，教学方法的改进有助于提高学生的学习成绩。

表1 “角色扮演”教学方式问卷调查结果

表2 传统教学与“角色扮演”教学学生考试成绩比较(±s，分)

n 理论考试成绩实践操作考核成绩角色扮演组 100 85.59±6.78 84.32±7.35传统教学组 100 77.18±7.43 76.68±5.96 P ＜0.05 ＜0.05

2 转变教学理念，让学生成为学习的主体

经过几年的探索，我们发现转变教学理念、改进教学方法十分重要。

2.1 教师转变教学理念学生以做为主、教师以评为主。在夯实基本理论的基础上，突出实践能力的重要性。每次实习课要求每位学生必须动手操作，教师根据操作情况给出评价，同时，教师能够及时了解学生的学习情况，实行一对一的反馈[6]。

2.2 学生转变学习理念由学会变为会学。会学习的学生，能够主动激发自己的学习动机，开发丰富的教育资源，选择适当的学习方法，利用有效的手段，安排自己的学习过程。培养学生“会学习”的能力需要教师和学生的共同改变，学生在课堂上不能再是“录音机、复印机”。为此，我们不主张学生在课堂上抄笔记、拷贝课件，而是要求学生在课堂上听讲、思考、讨论，课后独立研读教材、总结要点、提出问题、查阅资料，以提高学生理解问题和分析问题的能力，摆脱课后当“复读机”的习惯。

2.3 改变教学方式由重点讲内容变为重点讲问题和方法，培养学生的探索精神。“问题”教学法指在整个教学过程中，以完成一个个具体问题为线索，把教学内容巧妙地隐含在每个问题中。学生在教师的引导下，通过解决问题逐步掌握所学知识和技能。

2.4 重视培养临床思维能力临床思维能力是临床上判断一名医生是否有合格临床工作能力最为直接的基本要素[7]。在教学过程中设计问题、案例，通过案例讲解思路、方法，并组织学生讨论，帮助学生形成善于思考、乐于总结的习惯，从而培养他们的临床思维能力。

2.5 改革考试形式临床医师的技能水平直接关乎患者的健康，甚至是生命安全，因此，建立有效、科学、合理的临床实践技能评价体系具有重要作用。以往的评价方式缺乏客观的临床实践技能评价体系，学生的学习重点往往放在学习临床技能的“理论”知识上，而实际的临床实践技能与考核得分不符，并且不能很快地适应毕业后独立的临床工作[8]。参照执业医师考试的形式，我校诊断学考试分理论和实践两大部分，理论占70%，内容涵盖所有诊断学内容，实践占30%，内容涵盖所有执业医师实践技能诊断学方面考试操作项目;改革命题形式，理论考试选择题占70%，包括基础知识和各种类型小病案，主观题占30%;实践考试内容由学生抽签决定。以此督促学生全面、灵活地掌握诊断学内容，在一定程度上激发了学生的学习兴趣，并诱导学生改进学习方法。

通过以上方式的改进，抽样对比两届(各50名)学生的实习情况，可见改变教学理念对提高学生的学习能力很有帮助。见表3: