腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义

刘芳 许剑峰 刘合春 陈伟力 吴兆平

胆囊结石是肝胆外科的常见疾病，外科手术是其主要治疗手段。传统的开腹胆囊切除术存在创伤大、术后恢复慢、并发症多等弊端，随着腹腔镜技术的进展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为手术治疗胆囊良性疾病的标准方法[1]，成为胆囊结石患者的首选治疗方法。同时胆囊结石患者中有10%～15%合并胆总管结石(common bile duct stones,CBDS)，其中1/3的CBDS不引起任何临床症状，被称为“隐匿性胆总管结石”[2]。对此类病例如仅满足于胆囊切除，常会将合并的胆总管结石遗漏。本文选取2009年10月至2012年10月因胆囊结石在我院行LC患者341例，其中137例术中行经胆囊管胆道造影，204例未行造影，进行对比研究，探讨术中胆道造影在隐匿性胆总管结石及医源性胆管损伤诊断中的价值。

资料与方法

一、一般资料

胆囊结石患者341例，造影组137例，术中行经胆囊管胆道造影，其中男性68例，女性69例；年龄23～75岁，平均年龄45岁。非造影组207例，未行术中胆道造影，其中男性114例，女性93例；年龄25～79岁，平均年龄48岁。两组患者术前均行B超检查诊断为胆囊结石，部分患者行腹部CT平扫，未见胆总管扩张，所有患者均未行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。均无急性胆囊炎，无上腹部手术史，无严重肝、肾功能障碍，无控制不良的高血压、糖尿病等其他合并症。

二、手术分组

术中胆道造影入组标准：①病史：既往有梗阻性黄疸、急慢性胰腺炎史者，或胆囊炎、胆石症病史超过5年。②术前B超检查不能排除胆总管结石者。③手术中发现胆囊内有多发细小结石或泥砂样结石，胆囊管较粗(>3 mm)，胆总管扩张者[3]。④手术中胆管解剖不清或怀疑胆道有变异者。

三、手术方法

1．LC方法 采用三孔穿刺法手术[4]。

2．经胆囊管胆道造影方法 ①首先解剖胆囊三角，夹闭并离断胆囊动脉，充分游离暴露胆囊管。②以钛夹夹闭胆囊管远端近胆囊颈处，在胆囊管近端距钛夹约5 mm处剪开一个小口，显露胆囊管内壁可见胆汁溢出即可。③自开口处置入造影导管，造影导管进入胆总管约0.8～1.2 cm，用钛夹夹闭胆囊管切口近端，固定造影导管防止滑脱，同时避免胆汁及造影剂外漏至腹腔。④取头低脚高位，首先注入2～3 ml生理盐水确定无渗漏，最后注入造影剂行胆道造影，造影剂选用浓度为10%～30%泛影葡胺(或碘伏醇)。

3．术中发现胆总管结石情况 造影组137例患者术中行经胆囊管胆道造影，11例检出胆总管结石，术中均行常规胆道探查术，联合胆道镜探查证实为胆总管结石[5]。非造影组204例患者中2例术中发现为Mirizzi综合征，1例术中发现胆囊管内多发结石，2例在离断胆囊管时发现胆囊管内泥砂样胆汁，以上5例患者未行胆道造影直接行常规胆道探查术，联合胆道镜探查证实为胆总管结石。

4．术中发现胆管损伤情况

(1)造影组1例术中造影时发现少量造影剂进入腹腔，在排除造影剂自胆囊管开口溢出后立即行开腹探查，术中证实为Mirizzi综合征Ⅱ型，胆囊颈部结石长期压迫胆管，因局部缺血致胆管缺损、造影剂外漏，术中即行一期修补缝合并放置腹腔引流管，术后恢复良好，经MRCP检查证实无胆道狭窄。

(2)非造影组术中未发现胆管损伤，而术后发现2例胆管损伤。其中1例患者术后第1天即出现腹部不适合并黄疸并逐渐加深，经MRCP检查提示右肝管下段与左肝管汇合处狭窄，立即行剖腹探查术，术中证实为胆道变异。胆囊管与右肝管同时汇入肝总管，在行LC夹闭胆囊管时右肝管被部分夹闭造成胆管损伤。患者一般情况良好胆道局部炎症水肿不明显，术中行一期胆道修补并放置T管支撑引流，术后恢复良好，3个月后拔出T管。另外1例患者为胆道探查取石术后2周夹闭T管时出现腹痛及黄疸，经T管造影发现胆总管下段重度狭窄。术后3个月行胆总管空场Roux-en-Y吻合术，患者术后恢复良好。

5．随访 341例患者术后每月复诊行常规体格检查及腹部B超检查，随访时间为3～6个月。

四、统计学处理

记录两组患者术中胆总管结石检出率、术后胆总管残石率各项数据，建立数据库，采用SPSS软件(18.0版)对数据进行统计学分析，资料采用u检验进行分析。检验水准α=0.05。

结 果

341例患者LC均成功，无中转病例。造影组：137例术中行胆囊管造影，均成功。造影组术中发现胆总管结石11例(8.03%)，无假阳病例；造影组术后经3～6个月随诊，有4例患者出现不同程度的腹痛、黄疸等症状，经进一步检查，发现胆总管残余结石4例(2.92%)。非造影组：204例术中未行胆囊管造影，术中发现胆总管结石5例(2.45%)；经术后3～6个月随诊，有18例患者出现不同程度的腹痛、黄疸等症状，其中有2例患者并发急性胰腺炎，经进一步检查，发现胆总管残余结石18例(8.82%)，见表1。对比LC术中胆道造影组与非造影组，造影组胆总管结石检出例数明显高于非造影组，而术后残石例数远远低于非造影组。比较两组术中胆管结石检出率及术后胆总管残石率，结果显示术中胆道造影组明显优于非造影组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

造影组137例：术中发现胆管损伤1例(0.73%)，术后随访3～6个月未发现胆管损伤病例。非造影组204例：术中未发现胆管损伤病例，术后随访3～6个月发现胆管损伤2例(0.98%)，见表2。因本研究阳性标本例数较少，故未进行统计检验。

表1造影组与非造影组胆总管结石检出率及残石率的比较[例(%)]

组别例数术中发现胆总管结石术后胆总管残石造影组13711(8．03)4(2．92)非造影组2045(2．45)18(8．82)︱u︱值2．3952．408P值<0．05<0．05

表2造影组与非造影组胆管损伤术中检出与漏诊情况比较[例(%)]

分组例数术中检出胆管损伤术中漏诊造影组1371(0．73)0(0)非造影组2040(0)2(0．98)

讨 论

一、胆道造影的患者选择及注意事项

有以下情况之一者应考虑行术中胆道造影：①既往有梗阻性黄疸、急慢性胰腺炎史者考虑有胆囊排石过程，有文献报道胆囊炎、胆石症病史超过5年的约有10%～15%患者伴有胆总管结石[7]，也应行胆道造影排除胆总管结石。②正常胆总管直径约0.6～0.8 cm，如术前B超检查提示胆总管>0.8 cm则考虑胆总管结石或既往有排石过程。③手术中发现胆囊内有多发细小结石或泥砂样结石，胆囊管较粗且>3 mm，胆总管扩张者考虑有胆囊排石或胆管结石者[3]。④胆道狭窄、畸形或变异是胆管结石形成的主要原因，如术中发现胆管解剖不清或怀疑胆道有变异者应行胆道造影。⑤术前实验室检查肝转氨酶谱、胆红素升高者，胆总管有相对探查指征者，约有1/3胆管结石阳性率发生[8]，需常规行术中造影检查。

术中经胆囊管行胆道造影时须注意：①避免胆囊结石进入胆总管，首先操作要轻柔仔细，可在胆囊颈近心端处预防性用钛夹夹闭胆囊管，防止胆囊结石进入胆囊管进而进入胆总管[9]。②确保胆囊管通畅，如有胆囊管结石，可用分离钳由近至远交替推挤结石至胆囊管切口处排出，否则在置入造影导管同时可能将胆囊管内结石推入胆总管，人为造成胆总管结石[10]。③造影时宜采用低头位，该体位造影时能较好地兼顾左右肝管及胆总管下端，使全部胆道显影满意。造影导管要软硬适中，既便于插入又不易损伤胆管。造影胆管插管不宜过深，确定进入胆总管即可，否则会使造影剂迅速进入肠腔，使肝内外胆管显影不佳。④推注造影剂前先检查有无渗漏，造影剂浓度以20%左右为宜，浓度过高使胆管内小结石被遮盖而不显影，而浓度过低则结石不显影。造影剂推注应先快后慢，先15 ml缓慢低压推注有利于下端胆道显影及防止括约肌痉挛，最后5 ml快速注入可保证左右肝管显影并有效防止逆行感染。⑤因回抽检查有无胆汁时可能将肠道内气体吸入胆道从而造成结果假阳性的可能，故不建议采用。

二、术中胆道造影对诊断隐匿性胆管结石的意义

行胆囊切除的胆囊结石患者如遗漏胆总管结石，可能会产生急性胆管炎、胰腺炎等并发症。术前诊断胆总管结石的主要方法包括经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及MRCP，其中ERCP为有创性操作，而且有一定的并发症发生率。MRCP虽然是无创方法，但其费用高，诊断率受结石大小的影响，对于直径大约在2～5 mm的胆总管结石，诊断会有一定的困难[6]。B超检查是诊断胆囊结石的重要的常规手段，但由于胆总管位置深及肠道气体的干扰，常影响B超对胆总管特别是胆总管下段结石诊断的准确率，尤其是隐匿性胆总管结石更易漏诊。术中经胆囊管胆道造影安全、迅速、无创，对胆总管结石诊断率高，是目前常用的方法。

对隐匿性胆总管结石患者术中行胆道造影有以下优势：①提高胆总管结石的诊断率，术中胆道造影除了可准确发现术前遗漏的隐匿性胆总管结石，确定胆总管有无结石，还可了解结石大小、数目、形状及胆道系统的解剖情况，及时做出处理，进行有目的的胆道探查或取石，从而避免因盲目探查胆道或取石造成的胆管损伤。减少因胆总管残余结石或盲目胆道探查引起的医疗矛盾。②传统的胆总管探查具有一定的盲目性，有报道甚至高达50%，应用术中胆道造影可使其降至6%～11%[11]。胆囊切除加胆管探查引流的病死率为2.0%，明显高于单纯胆囊切除术(0.25%)[12]。国外有学者认为胆总管探查不能以黄疸史、胆管炎、多发性胆囊结石作为标准，而必须依据术中胆道造影结果而定，因而欧美学者多主张行常规胆道造影[13]。在提高胆总管结石的检出率的同时，正确指导胆道探查，最大限度地降低胆道手术的残石率。③操作安全无损伤。经胆囊管造影可显示胆道的解剖形态，减少胆管损伤及术后并发症。Moossa报道单纯性胆囊切除导致的胆管损伤约为0.5%～0.8%[14]。通过术中造影能使全胆道显影，了解胆管的异常解剖，从而避免和发现胆管损伤。④操作简单，节约手术时间，术后恢复快。

三、术中胆道造影对诊断医源性胆管损伤的意义

胆管损伤按病因可分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤。创伤性胆管损伤所占比例极小，且多伴有其他脏器的损伤；医源性胆管损伤是指外科手术或介入操作所造成的胆管损伤，主要是指肝外胆管的损伤。有国内文献报道95%的医源性胆管损伤是由胆囊切除术所致[15]。由于胆囊和胆道的各种病理改变以及手术刺激造成胆囊三角和肝外胆管局部水肿组织结构层次紊乱，胆管损伤常常被掩盖不容易被发现而成为隐匿性胆管损伤。医源性胆管损伤修复的最佳手术时机即是在损伤后术中即时进行，而早期发现胆管损伤是术中及时早期进行胆管修复的前提。因本研究阳性标本例数较少故两组未进行统计学检验，但我们仍可以发现非造影组胆管损伤病例如术中行胆道造影胆管损伤是可以在术中及时发现并进行对应处理的。

医源性胆管损伤最常见于胆囊和胆道手术中，尤其在单纯性胆囊切除术中更易发生。发生原因多种多样，主要是胆囊三角区解剖不清，切除胆囊前未辨清胆总管与肝总管。术中胆道造影能显示肝内外整个胆道系统，不但包括胆管走行变异、看到胆道镜无法看到的肝内胆管树，还能显示胆管的细小缺损，胆管结石及胆管远端的通畅状况。可以帮助术者在术中全面了解胆道情况指导手术方向，减少因解剖变异和解剖不清所致手术时的胆管损伤。而对已经存在的胆管损伤能够及时发现判断并作出正确的处理，使患者得到及时正确的治疗，早期处理将损伤最小化。虽然胆道造影能够及时发现胆管损伤但不能预防胆管损伤，而胆管损伤既可以发生在造影前也可以发生在造影后，因此在手术结束前我们依据具体情况可进行1次或多次反复胆道造影，确保胆管的完整性，避免医源性胆管损伤的漏诊。

四、术中胆道造影的临床意义

术中胆道造影不仅能弥补实验室检查及影像学检查的不足，在术中及时发现隐匿性胆总管结石、医源性胆管损伤，还可以发现除结石以外的其他胆道病变，如胆总管下段狭窄、胆管囊肿、胆道憩室、胆道肿瘤、十二指肠病变等，并能指导术者在术中进行有目的的胆道探查，使病灶得到及时、准确的处理，同时对于选择手术方式有着重要的指导作用[16-17]。

综上所述，经胆囊管胆道造影在LC中对了解胆管有无结石，降低胆管残石率，及时发现医源性胆管损伤，了解胆管解剖情况判断有无变异，有无其他胆道疾病有着重要意义。指导手术方向，为胆道探查提供可靠的影像学依据，从而更好地避免不必要的胆道探查，避免医疗事故的发生。该技术操作简便，成功率高，安全，患者承担费用少，在临床诊疗活动中我们可以灵活充分的运用该项技术。

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