腹腔镜在原发性腹膜后肿瘤切除术中的临床应用

葛莉 闵凯 龚昭

原发性腹膜后肿瘤临床上比较少见，仅占全身肿瘤的 0.07%～0.12%[1]。原发性腹膜后肿瘤治疗上通常以开腹手术为主。我院于2007年6月至2012年6月共收治原发性腹膜后肿瘤43例，其中行腹腔镜腹膜后肿瘤切除术18例，取得满意疗效。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组18例中，男性10例，女性8例。其中恶性2例，良性16例。年龄18～65岁，平均54.0岁。主要临床表现为腹部包块并伴有疼痛、腹胀，其中2例合并有不全性肠梗阻表现。术前均行B超、CT及MRI检查，同时行CT血管造影(CTA)检查，以明确肿瘤的血供情况和侵犯腹膜后大血管的情况。本组18例中，肿瘤大小直径在3.5～10.5 cm。肿瘤位于左肾内侧5例，左肾上极与脾脏之间4例(图1)，盆腔附件区6例，胰头下方2例，右侧髂总动脉旁侧1例。所有病理诊断及分类均为术后证实。良性肿瘤16例：纤维囊腺瘤5例(图2)；平滑肌瘤5例；良性畸胎瘤6例。恶性肿瘤2例：纤维肉瘤1例；恶性畸胎瘤1例。术前CTA检查，除1例位于腹主动脉分叉处旁侧，对腹主动脉有轻度压迫外，其余17例均无明显的血管受累及侵犯情况。

二、手术方法

静脉吸入性复合全身麻醉，仰卧位，气腹压力14 mmHg。脐缘1 cm切口作为观察孔，置入腹腔镜。根据探查结果，于左右腹直肌外侧缘分别置入2～3个5 mm Trocar作为操作孔。找到肿瘤部位，用超声刀或电凝剪切开肿瘤附近的后腹膜(图3)，沿着肿瘤周围的间隙仔细分离，必要时需切开侧腹膜以及肾前筋膜，对于肿瘤部位的血管，较粗大的血管分离后用可吸收夹闭合后切断，较细的血管可用超声刀直接凝断。术中尽量将肿瘤的包膜完整切除。对于体积较大囊性肿瘤，可在术中抽液以缩小体积，方便操作。

图1 左肾上极与脾脏肿瘤术前CT图

图2 纤维囊腺瘤术后标本

图3 术中所见

结 果

本组18例中，17例腹腔镜下顺利完成手术，1例中转开腹手术。手术时间平均为130 min，术中失血平均为110 ml，术后住院时间平均为5 d，无术后严重并发症。随访6～22个月无复发。

讨 论

临床上对于原发性腹膜后肿瘤的治疗通常以开腹手术为主，随着腹腔镜技术在腹部外科领域的广泛开展，国内外已有腹腔镜下腹膜后肿瘤切除手术的相关报道。Targarona等[2]于1994年成功完成了第一例腹腔镜下后腹膜肿瘤切除术，牟一平等[3]于2005年总结7例腹腔镜后腹膜切除术，认为充分而仔细的术前检查和细致的术中操作，这一技术是完全可行的。我们在本组病例治疗中的体会如下。

一、腹腔镜手术的优势及适应证和禁忌证

与传统的开腹腹膜后肿瘤切除手术相比，腹腔镜手术具有如下优点：

(1)损伤小，出血量少，避免了开腹手术时的约15～20 cm的切口，术后疼痛轻，恢复快，明显可缩短住院时间。

(2)腹腔镜具备探查的优势，对于肿瘤已广泛侵犯腹膜后脏器和组织，尤其是腹部大血管的，已无法达到切除可能的，可以避免不必要的开腹探查。

(3)腹腔镜的局部视野放大功能，在肿瘤分离操作过程中，可明显地减少损伤周围组织。

我们认为，通过术前的综合性辅助检查，对于边界清楚，对周围血管和脏器无明显侵犯的，直径在10 cm以内的，囊性为主的肿瘤更适合行腹腔镜手术；对于直径超过10 cm，对腹膜后大血管和肠管有明显侵犯的，实性为主的肿瘤，则应首选开放手术。此外，伴有严重心、肺功能不全，不能耐受全身麻醉及气腹的患者，也应列为腹腔镜手术的禁忌证。

二、优化术前辅助检查

在术前检查项目中应首选超声，它能显示与周围组织脏器的关系，对腹部包块的诊断和鉴别诊断具有重要意义[4-5]。本组18例中有10例通过B超证实，其余的8例通过CT和MRI检查后明确诊断。CT和MRI作为B超检查的补充，对于肿瘤的大小、数目、部位以及其与周围脏器的关系有明确的指导意义[6]。同时，我们在术前十分重视CTA检查。因为原发性腹膜后肿瘤无论良性还是恶性，一般不浸润血管，有完整的包膜；但一旦发展到体积较大后，会对邻近血管造成压迫，使之移位，长时间的压迫可致肿瘤和血管壁形成粘连并使管腔闭塞，进而代偿性形成大量侧支血管以及肿瘤的供血血管[7-8]。术中在腹腔镜下如何处理和分离这些血管成为了能否完整切除肿瘤的关键。CTA检查对于明确肿瘤的血供以及是否侵犯大血管有重要意义，可以指导我们合理地选择手术方式。

三、手术过程中需要注意的问题

是否能完全切除肿瘤是影响腹膜后肿瘤预后的重要因素[9]。来源于胚胎组织、淋巴组织和部分间叶组织的腹膜后肿瘤，对放化疗相对敏感，术前给予放化疗后，可使肿瘤缩小，为腹腔镜手术的切除争取到新的机会。在受累器官中，尤以结肠和肾脏最常见。因此术前应常规行肠道准备，部分与肾脏分界不清的需要行输尿管插管，以避免术中损伤输尿管。手术过程中合理运用电凝剪或超声刀，对于进出肿瘤的血管应妥善处理，尽量控制术中出血量。对于腹膜后肿瘤侵犯大血管或(和)其粘连严重的应及时中转开腹手术，以避免出现假性动脉瘤和致命性大出血。术中应避免强力牵扯肿瘤，注意因肿瘤占位造成的血管解剖位置改变，肿瘤较大时容易累及髂血管，尤其是髂静脉撕破的发生率远大于髂动脉，并且出血更不容易控制[10]。术前常规备血应该成为常规。本组中1例因肿瘤基底部与髂总动脉粘连，及时中转开腹手术。对于体积较大的囊性肿瘤，术中可分次抽液，以缩小体积，增加操作空间，但要注意尽量避免囊液外溢到腹腔。大部分腹膜后肿瘤有包膜，手术时应尽量将包膜完整切除。有的肿瘤如果没有明确的包膜，应在不影响相邻重要脏器的情况下，距离肿瘤1 cm切除，能有效减少术后近期复发的可能。

四、复发及预后

本组中16例为良性，2例为恶性，随访结果虽然较理想，但仍需长期随访。尤其对于恶性肿瘤患者，术后应及时进行放疗，肉瘤放疗的效果在其他发病部位已经得到了认可。而以往一直认为化疗对软组织肉瘤的效果不确定，对远期生存率没有明显的改善，但是有数据显示[11-12]，化疗对提高无瘤生存率、总生存率以及控制复发转移均有作用，虽然统计学意义并不显著，但是临床效果得到了肯定。近年来，放射性粒子治疗技术、聚集超声消融治疗技术也开始应用到腹膜后肿瘤的治疗，尤其对局部晚期无法手术切除或不愿意手术、术后复发无法再次手术、肿瘤区域无明显液化坏死等情况取得了不错的效果。但它们各自也有技术上的不足之处[13-14]。

综上所述，对于原发性腹膜后肿瘤行腹腔镜下切除术是可行的，具有微创、损伤小、术后恢复快等优点。对于部分良性腹膜后肿瘤的手术治疗则更有优势。

1 Serio G,Tenchini P,Nifosi F,et al.Surgical strategy in primary retroperitoneal rumous.Br J Surg,1989,76:385-389.

2 Targarona EM, Moral A, Sabaater L,et al.Laparoscopic resection of a retroperitoneal cystic lymphangioma. Surg Endosc,1994,8:1425-1426.

3 牟一平,李冬,徐晓武,等.腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的临床应用.中国实用外科杂志,2005,10:621-622.

4 郑伟,罗成华,晋援朝,等.原发性腹膜后肿瘤352例术后复发多因素分析.人民军医,2004,47:261-262.

5 李小青.超声在原发性腹膜后肿瘤诊断中的价值.临床超声医学杂志,2010,12:417-419.

6 张在鹏,孙骏漠,田志雄.腹膜后原发性肿瘤的CT诊断.放射学实践,1998,13:165．

7 唐峰.原发性腹膜后肿瘤的病理学诊断.中华疝和腹壁外科杂志,2011,5:20-24.

8 白韬,王发伦,孙备,等.巨大腹膜后肿瘤的外科手术策略.腹部外科,2014,27:11-14.

9 Shindo K,Ueda J,Toubo T,et al.Primary carcinoid tumor in a retroperitoneal mature teratoma:report of a case.Surg Today,2013,43:694-697.

10 张雪峰,蒋会勇.原发性盆腔腹膜后肿瘤外科治疗.中国实用外科杂志,2008,4:258-259.

11 Devita VT.Lymphocytic lymphoma.In DeviceVT．Hellman S． Rosenherg SA．eda．Cancer Principles and practice of oncology.3rd ed philadephia:JB Lippincott,1989.1741．

12 陈方满,侯书法,张东生,等．介入治疗原发性腹膜后恶性肿瘤的临床价值.放射学实践,1999,14:150-151．

13 Pisters PW,Ballo MT,Fenstermacher MJ,et al.Phase I trial of preoperative concurrent doxombicin and radiation therapy,surgical resection，and intraoperative electron-beam radiation therapy for patients with localized retroperitoneal sar-coma.J Clin Onco1,2003,21:3092-3097．

14 Jones JJ,Catton CN,O’Sullivan B,et al.Initial results of a trial of preoperative external-beam radiation therapy and postoperative brachytherapy for retroperitoneal sarcoma.Ann Surg Oncol,2002,9:346-354.