胰岛素瘤的诊断与治疗

胡维昱 郭卫东 孔杰 毕涛

胰岛素瘤是常见的胰腺肿瘤，来源于胰岛的B细胞，占胰岛细胞肿瘤的70%～75%[1]，但是由于胰岛素瘤总体临床病例较少，瘤体较小，且患者临床表现多样，有些患者以神经精神症状为主要表现，误诊率高，所以早期诊断有一定困难[2]。现将青岛大学附属医院1997年1月至2012年1月期间收治的32例胰岛素瘤病例回顾性分析如下。

资料与方法

一、一般资料

经手术后病理确诊为胰岛素瘤患者32例，其中男性17例，女性15例；发病年龄29～74岁，中位年龄44岁。病程从1个月至8年，平均3.5年。术后病理证实良性胰岛素瘤28例(87.5%)，恶性胰岛素瘤4例(12.5%)。

二、临床表现

32例均有清晨或者疲劳后低血糖发作史，发作频率由数月一次至一日多次。全部病例均有Whipple三联征。32例中，中枢神经系统功能障碍的出现率高于交感神经兴奋症状，约1.2∶1。其中22例(68.8%)患者有昏迷史，是出现频率最高的症状。

三、实验室检查

1．空腹血糖 全组患者空腹血糖均在2.8 mmol/L以下，最低0.9 mmol/L，最高2.8 mmol/L，平均2.1 mmol/L。

2．空腹血清胰岛素放射免疫法测定(IRI) 共作11例，均>25 μU/ml，为27～196 μU/ml，平均为65 μU/ml。其中峰值>150 μU/ml者6例。此11例中胰岛素释放指数[即空腹血浆胰岛素与血糖比值(I/G))]均已超过0.3(0.33～4.2)。

3．饥饿试验 8例作了饥饿试验，均在15～24 h内出现典型的低血糖发作，其时测定血糖为0.9～1.7 mmol/L。5例患者同时测定IRI，均>25 μU/ml。

四、影像学检查

不同影像学检查方法发现胰岛素瘤阳性率：术前经腹超声检查为28.1%(9/32)(图1)，其中位于胰体5例，胰尾4例，肿瘤直径范围1.6～4.2 cm；腹部普通平扫CT为64.0% (16/25)(图2)，其中位于胰头颈部4例，胰体6例，胰尾部6例，发现肿瘤直径范围0.9～3.9 cm；数字减影血管造影(DSA)为90.0%(9/10)，其中3例位于胰头颈部，钩突部2例，胰体部1例，胰尾部3例；术中超声检查为100%(9/9)，其中位于胰头颈2例，钩突部4例，胰体部2例，胰尾部1例。

图1 腹部超声胰腺体部低回声结节

图2 上腹部平扫CT胰尾部占位

五、治疗

1．手术方式 32例均行手术治疗，包括肿瘤在内的胰体尾切除7例(合并脾切除3例),单纯胰尾切除4例，1例恶性肿瘤因肝脏及淋巴结广泛转移而仅作原发肿瘤及胰腺部分切除，余均作肿瘤摘除术。

2．术中发现 总共34个肿瘤在胰腺内的分布情况如下：胰头颈部8个(23.5%)，钩突部6个(17.6%)，胰体部9个(26.5%)，胰尾部11个(32.4%)。2例(6.3%)患者的肿瘤为多发性(皆为2个)，且均位于胰腺体部、尾部各1个。

结 果

32例患者术后绝大多数出现暂时性高血糖，平均9.56 mmol/L，均恢复正常,多在3 d后恢复正常，少数延迟1周，未再出现永久性低血糖症状，4例术后虽低血糖发作消失，但是精神神经症状依旧存在，表现为记忆力下降、智力障碍等，1例恶性胰岛素瘤术后半年死于肝衰竭。1例行“胰体尾+脾切除”者，术后3 d并发肺部感染，其余患者均无并发症发生。

讨 论

胰岛素瘤是一种发病少见的肿瘤，表现为胰岛素高分泌致低血糖而引起一系列症状[3]。胰岛细胞瘤属胰腺内分泌肿瘤，分功能性和非功能性两大类。功能性胰岛细胞瘤因其分泌过多的激素而导致相关临床综合征出现。非功能性胰岛细胞瘤由于激素分泌量未引起临床症状，故起病隐匿，早期诊断较为困难[4]。由于其临床症状复杂多变，易于误诊，治疗也有其特殊性和复杂性。随着影像学技术的进步和外科手术技术的发展，对胰岛素瘤的认识得到进一步加深，胰岛素瘤在定位诊断和外科治疗方面均发生了显著变化。

一、诊断

1．定性诊断 胰岛素瘤患者的临床症状包括两部分[5]，一方面为低血糖诱发代偿性儿茶酚胺释放引起的交感神经兴奋症状,表现心动过速、饥饿、发抖、苍白、出汗等；另一方面为低血糖引起的神经精神症状，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如：人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等。典型低血糖Whipple三联征常用作诊断的主要依据，反复测定空腹血糖均小于2.8 mmol/L，本组27例患者凭此确诊。4例患者由于血糖下降速度、程度、持续时间及对低糖耐受程度较轻，即行IRI>25 μU/ml得以确诊。1例患者术前术中均未发现确切肿瘤者，则从胰尾开始每5 mm渐进式切除，直到胰体尾交界处见一0.7 cm肿瘤，术后病理证实胰岛素瘤。由于本病易与癔病、癫痫、精神病等混淆(本组2例曾以“癔病”在当地精神病院治疗)，所以，对有这些临床表现者要慎重，需考虑到胰岛素瘤的可能性，以免误诊。本文32例患者中，12例(37.5%)在就诊过程中曾发生过误诊，多误诊为癫痫，占被误诊病例的58.3%。其他患者误诊为精神分裂症、癔症等。由本组临床表现即全部病例均有Whipple三联征，说明Whipple三联征始终是胰岛素瘤诊断的关键，具有典型Whipple三联征的患者可做出初步诊断[6]。但因Whipple三联征并非为胰岛素瘤患者特有症状，例如腺垂体功能减退、肾上腺皮质功能不足、严重的肝病和肿瘤等，均可有Whipple三联征，所以必要的实验室检查如IRI、饥饿试验等有助于诊断和鉴别诊断[7]。本组11例测定IRI，患者IRI均高于25 μU/ml。在此11例中I/G均已超过0.3，故我们认为测定IRI和(或)I/G都具有重要的诊断意义。因此某种程度上讲，即使不具有典型的Whipple三联征，通过IRI和(或)I/G检查对于诊断胰岛素瘤诊断准确性具有高度水准。

2．定位诊断 胰岛素瘤的定位诊断是手术成功的关键，术前若能确定瘤体数目、大小和位置，将有助于制订治疗方案，避免盲目手术及缩短术中探查时间。胰岛素瘤肿瘤直径较小，一般为1～2 cm[8]，胰头、胰体、胰尾无明显规律，因此术前定位并非易事。本组32例患者行B超检查，仅9例发现并定位肿瘤，阳性率为28.1%，但B超安全、经济，易于推广，并且肿瘤越大越易发现，可作为肿瘤定位的首选方法[9]。CT的定位准确率高于B超，本组结果显示CT准确率为64.0%，CT定位准确的病例中70%的病灶直径大于1.5 cm，说明CT对于小于1.5 cm的肿瘤的定位准确率并不是十分令人满意，此与Malana等[10]的结果一致。本组患者中行选择性动脉造影检查，准确率虽然很高，但是因技术要求高，难以推广，费用大，对大多数患者第一次手术时并非必需，对怀疑胰岛素瘤但是难以诊断的患者适用。本组术中B超发现率高，定位准确，且无假阳性，还有助于手术切除方式的选择，避开胰管、胆总管、脾静脉，减少手术并发症[11]。如果术中B超结合细致的术中探查，可准确判断胰岛素瘤，二者是相互补充的。不同影像学检查的正确使用将有助于胰岛素瘤的临床诊断[12]。

二、治疗

手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的最佳选择[13]。胰岛素瘤引起的低血糖症状长期反复发作，必然导致脑组织功能性或器质性损害，晚期患者即使切除了肿瘤，去除病因，低血糖获得纠正，脑神经损害症状也难以消失，本组4例患者虽切除了肿瘤，低血糖症状发作消失，仍存在精神神经症状，故本病确立诊断后,应尽早手术，以免留下后遗症[14]。

手术方式与肿瘤的良恶性、位置、大小密切相关，术中应注意充分游离和探查胰腺，肿瘤切除前后监测血糖，胰岛素(IRI)有助于彻底切除肿瘤，本组手术切除率100%，统计本组病例肿瘤局部摘除术占研究病例的62.5%(20/32)，且术后均治愈，均未复发。我们认为良性肿瘤切除肿瘤即可达满意效果，所以如果包膜完整，在不损伤主胰管的情况下，尽量行单纯肿瘤摘除术[15]。如果肿瘤位置较深，难以摘除，应将肿瘤加部分胰腺组织切除术，避免胰漏及出血；瘤体相对较大，并且多发的肿瘤可考虑行胰体尾切除术；对于巨大肿瘤或恶性的应该行胰十二指肠切除术。

总之，准确的术前诊断，早期而合理的手术方式选择，规律的术后血糖监测，是胰岛素瘤患者诊疗的规范途径。

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12Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T,et al.Diagnosis and management of insulinoma.World J Gastroenterol,2013,19: 829-837.

13周杰,崔忠林,朱碧丽.胰岛素瘤的诊断和治疗(附19例报告).腹部外科,2012,25:266-268.

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