脑出血患者血肿抽吸术后行亚低温治疗的安全性和疗效评估＊

董玉贵，赵立斌，周学伟，谢铁钢，孙 胜，李宏波，解 飞

（1．抚宁县人民医院，河北 抚宁066300；2．抚宁县妇幼保健院麻醉科，河北 抚宁066300）

高血压脑出血是一种具有高致残、致死率的急性脑部疾病，其原因是由于脑内血肿的占位及因出血导致的脑组织损害而引发的病理变化［1］。对于大量脑出血（＞50ml）患者，单用内科治疗难以达到良好的治疗效果，需要进行外科开颅手术，但手术治疗往往具有创伤大、并发症严重、手术前等待时间久、致死率和致残率高等问题［2］。局部亚低温治疗是一种新型的脑功能保护治疗方法［3］。现将我院2011年3月～2014年3月采用血肿抽吸术后行亚低温治疗的132例重症高血压脑出血患者的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入选标准：①符合第四届全国脑血管疾病会议定义的脑出血诊断标准［4］。②经CT检查证实存在脑出血症状。③出血量：脑叶实质＞50ml，基底节＞30ml。④发病6～8h。剔除标准：①存在血管畸形破裂或脑动脉瘤。②脑干出血。③外伤性血肿。④脑疝形成。⑤凝血指标异常。所有患者均有高血压病，其中男性163例，女性101例，平均年龄（64．32±7．92）岁。将入选的264例行血肿抽吸术的脑出血患者随机分为观察组和对照组各132例，两组患者性别、年龄、NISHH评分、出血量等基础资料比较差异无显著性（P＞0．05），见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）Table 1 2Comparison of general information of patients

表1 两组患者一般资料比较（n，±s）Table 1 2Comparison of general information of patients

注：两组比较，P＞0．05

组别 n 出血量（ml）30～40 40～60 60～80 ＞80 GCS 评分3～7 8～12 13～15 NISHH 评分观察组132 31 70 23 8 25 71 26 16．22±4．78对照组132 35 56 27 14 29 61 32 15．27±4．89

1．2 治疗方法

1．2．1 血肿抽吸术治疗 局部麻醉，穿刺前对穿刺点处皮肤进行消毒，将YL－1型颅内血肿穿刺针与电钻连接，将颅骨硬脑膜转透后拔去电钻和针芯，放入针芯接引流管并将穿刺针置入患者血肿腔内，引流管与注射器连接并通过低压抽吸的方式抽出部分脑内液态血肿、抽吸结束后再次放入针芯并将穿刺针插入血肿中心，用注射器从引流管抽吸少许血肿液以制造一操作空间；将血肿粉碎器插入患者颅内血肿区域，推注适量冲洗液 （肝素钠1支＋生理盐水250ml）于血肿内，每次推注4～5ml，直至排出液基本清澈后注入血肿液化剂（肝素2支＋尿激酶2万U＋生理盐水3ml），注入后将粉碎器拔出，接引流袋并将引流管夹闭，4小时后松开引流管引流，引流后包扎，结束操作。

1．2．2 局部亚低温治疗 对血肿抽吸术后患者行水循环式降温毯降温治疗，将患者肛温控制在33～35℃之间。对治疗时出现寒颤患者给予冬眠肌松合剂（异丙嗪25mg＋氯丙嗪25mg）。亚低温治疗持续4天。复温方法采用自然复温。

1．3 观察指标 采用放射免疫法（RIA）测定患者治疗前、治疗后3、7和14d时的血清神经元特异性烯醇化酶（NES）浓度，采用免疫比浊法测定患者治疗前、治疗后3、7和14d时的超敏C反应蛋白（hsCRP）浓度，以及治疗前、治疗后3、7、14和21d时的NISHH评分。采用Barthel指数评价患者治疗后21和90d时的日常生活活动能力以判断疗效和预后。

1．4 统计学方法 数据采用SPSS 19．0软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用Z检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者治疗前后NES浓度、hsCRP浓度和NISHH评分比较 两组患者入院时NES浓度、hsCRP浓度以及NISHH评分均无统计学差异（均P＞0．05）。但在治疗后14天时，3项指标均存在极显著差异（均P＜0．01），见表2。表2显示，在治疗后患者的NES浓度和hsCRP浓度均出现先增加后减少的趋势。两组患者的NES在治疗后7天时尚无统计学差异（P＞0．05），而在14天时便已出现极显著差异（P＜0．01）。而hsCRP浓度除治疗前无统计学差异外，治疗后各时段均有统计学差异（均P＜0．05）。两组患者的NISHH评分与NES浓度和hsCRP浓度类似，也出现了先上升后下降的趋势，在治疗7天时两组患者的NISHH评分差异无显著性（P＞0．05），而在14和21天时两组患者的差异均有显著性（均P＜0．05）。侧面证实了NES浓度和hsCRP浓度可反应脑出血患者的神经功能状态。

表2 两组患者治疗前后NES、hsCRP浓度、NISHH评分比较（±s）Table 2 NES concentration，hsCRP concentration and NISHH scores before and after treatment

表2 两组患者治疗前后NES、hsCRP浓度、NISHH评分比较（±s）Table 2 NES concentration，hsCRP concentration and NISHH scores before and after treatment

指标 观察组 对照组t P NES浓度入院时 6．42±3．34 5．94±2．86 0．367 ＞0．05第3天 17．26±10．65 15．91±6．07 1．27 ＞0．05第7天 18．27±10．62 16．83±5．07 1．41 ＞0．05第14天 8．10±3．19 11．81±4．25 －8．02 ＜0．01 hsCRP浓度入院时 2．88±2．23 3．22±2．39 －1．20 ＞0．05第3天 19．88±6．70 17．92±3．33 3．01 ＜0．01第7天 17．34±5．59 22．54±6．06 －7．25 ＜0．01第14天 6．04±3．18 8．36±3．13 －5．97 ＜0．01 NISHH评分入院时16．22±4．78 15．27±4．89 1．60 ＞0．05第3天 17．55±5．22 16．49±5．74 1．61 ＞0．05第7天 15．57±5．78 16．33±4．38 －1．20 ＞0．05第14天 10．00±4．27 12．38±6．26 －3．61 ＜0．01第21天 7．13±3．07 10．47±5．17 －6．38 ＜0．01

2．2 治疗3个月后随访患者Barthel指数比较 在患者治疗3个月后进行随访并统计Barthel指数，将两组患者的Barthel指数数据进行比较，结果见表3。同时随访还发现，两组患者治疗3个月后存活率亦存在统计学差异（P＜0．05），观察组患者存活人数显著多余对照组，且考察两组患者的生活能力评分发现，术后行亚低温治疗组患者的BI指数与对照组患者存在极显著差异（P＜0．01），证实其对患者生活能力改善更为明显。

表3 两组患者Barthel指数比较（±s）Table 3 Barthel index of the patients

表3 两组患者Barthel指数比较（±s）Table 3 Barthel index of the patients

注：与对照组比较，①P＜0．01

组别 n 治疗3个月后BI指数观察组 117 71．25±20．17①对照组104 57．12±22．33

3 讨论

重症高血压脑出血属于一种严重的脑血管疾病，其临床治疗效果差，致残率和致死率高，神经功能缺损较严重。其原因主要与血肿的压迫、血液成分破入脑室导致脑室系统阻塞、血肿血液压迫和刺激丘脑下部及脑干，引起内分泌失调、体温上升和循环呼吸功能紊乱等症状有关［5］。由于血脑屏障受损，脑部毛细血管的通透性增加，血浆中炎性细胞将可以进入脑出血患者的脑实质，导致出血部位周围的脑组织出现炎性反应，并造成白质广泛水肿和神经元的损伤。因此脑出血都有炎性反应参与其病理生理过程［1］。C－反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，是反映炎症水平指标中最灵敏有效的蛋白之一，采用超敏感方法检测到的CRP，被称为超敏CRP。作为炎症反应的常用标志物，血清hsCRP含量的上升与脑出血等脑血管疾病相关。研究表明，脑卒中患者的hsCRP水平均显著高于正常人群，提示血清中hsCRP浓度升高与脑卒中的发生具有相关性，且血清中hsCRP浓度相对较高的患者病情转归和预后都相对较差。因此推测，血清中hsCRP浓度升高会增加脑卒中的致残率和病死率［6，7］。NSE被认为是神经元和神经内分泌细胞的标志物，负责催化α－磷酸甘油转化为磷酸烯醇式丙酮酸，在维持神经系统的功能中发挥至关重要的作用。脑出血等脑部病变患者的血清NSE浓度较正常对照明显升高［8］。因此，近年来NSE被认为是脑出血神经系统损害和预后的敏感指标［9］。近年来，亚低温治疗受到了越来越多的关注和运用，由于其对脑组织的良好保护作用已被诸多研究所证实。通过亚低温治疗可降低脑代谢，延迟缺血区域神经细胞内ATP的消耗和降低乳酸的积累；同时低温环境可降低血脑屏障的通透性，减轻血管性和细胞毒性脑水肿症状；且亚低温治疗还可抑制脑损伤后的严重反应，降低脑出血的致残率和致死率。

本研究结果显示，在两组患者中均出现了hsCRP和NSE水平的增加，而NISHH评分也随着两者的增加出现了增高。证明脑出血患者的确发生了炎症反应且炎症反应对患者的脑功能有一定的损害。而通过治疗后两组患者的hsCRP和NSE水平逐渐回落，NISHH评分也出现降低，证明两种治疗方案均是有效的。通过两组对比发现，观察组治疗后14天时的hsCRP水平显著低于对照组，证明亚低温治疗的确可以有效降低患者的炎症反应。而通过两组患者的NSE水平比较发现，观察组患者治疗后各时段NSE水平均低于对照组，证明亚低温治疗可以保护患者的神经系统，改善预后。而这一推论也在NISHH评分的对比中得到了证实。而通过回访发现，在治疗3个月后，观察组的生存人数显著多余对照组，且BI评分更高，证明其生活能力更好。因此我们可以证明，通过在脑出血患者血肿抽吸术后行亚低温治疗，不但可以降低患者的炎症反应从而降低其脑功能损伤，改善预后，还可以降低脑出血的致死率以及提高患者出院后的生活能力和水平。

4 结论

脑出血患者在血肿抽吸术后行亚低温治疗具有更好的治疗效果和安全性，可在临床推广应用。

［1］ 湛小波，周 勇，史 忠．高血压脑出血患者应激性高血糖与微创碎吸术后血清炎性细胞因子水平的相关性研究［J］．西部医学，2013，25（3）：402－404．

［2］ Fry D E，Pine M B，Jordan H S，et al．The hazards of using administrative data to measure surgical quality［J］．The American Surgeon，2006，72（11）：1031－1037．

［3］ Tang X N，Liu L，Koike M A，et al．Mild hypothermia reduces tissue plasminogen activator－related hemorrhage and blood brain barrier disruption after experimental stroke［J］．Therapeutic hypothermia and temperature management，2013，3（2）：74－83．

［4］ 李文惠．中华神经科学会全国第四届脑血管会议通过各类脑血管病诊断要点［J］．中华神经精神科杂志，1996，12（1）：29．

［5］ 姚庆宁，刘胜华，周 政，等．高血压脑出血术后多器官功能衰竭31例临床分析［J］．西部医学，2012，24（2）：321－323．

［6］ 熊高华，聂本刚，喻 明．颈动脉斑块稳定性与急性脑梗死的炎性机制分析［J］．西部医学，2011，23（002）：308－309．

［7］ Di Napoli M，Godoy D A，Campi V，et al．C－reactive protein in intracerebral hemorrhage Time course，tissue localization，and prognosis［J］．Neurology，2012，79（7）：690－699．

［8］ Olivecrona Z，Koskinen L O D．The release of S－100Band NSE in severe traumatic head injury is associated with APOEε4［J］．Acta neurochirurgica，2012，154（4）：675－680．

［9］ Moritz S，Warnat J，Bele S，et al．The prognostic value of NSE and S100Bfrom serum and cerebrospinal fluid in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage［J］．Journal of neurosurgical anesthesiology，2010，22（1）：21－31．