不同手术方式治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的临床疗效观察

2014-02-27林伟平周炳华刘巽南

西部医学 2014年8期

林伟平，周炳华，刘巽南

（深圳市龙华新区观澜医院 1．脊柱关节科，2．医教科，广东深圳518100）

胸腰椎爆裂骨折是创伤后脊柱骨折常见的类型之一，多伴有脊髓和神经的损伤，致残率极高，给患者的生活质量带来严重影响，给家庭和社会带来沉重的负担［1］，在最短时间内解除碎骨块对于脊髓和神经的压迫，有利于患者神经功能的恢复，改善患者的预后。2010年6月～2013年6月，我院骨科采用单侧椎弓根内侧壁切除椎管前方减压后路复位固定术急诊治疗合并脊髓损伤胸腰椎爆裂骨折21例，近期和远期疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料入选研究对象共44例，均为我院骨科住院手术患者，根据手术治疗方式和时间的不同分为观察组和对照组，观察组21例，采用单侧椎弓根减压后路复位固定术急诊治疗，其中男性17例，女性4例，年龄23～65岁，平均（38．2±2．5）岁，交通事故伤11例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎体分别为4、7、8、2例，脊髓损伤程度分级按照美国脊髓损伤学会（ASA）制定的标准评定［2］：A级2例，B级5例，C级6例，D级8例，受伤后手术时间最短4小时，最长8小时，平均（5．2±1．3）h。对照组采用伤椎椎弓根置钉后路复位固定术择期治疗，其中男性16例，女性7例，年龄21～66岁，平均（39．6±3．8）岁，交通事故伤12例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎体分别为5、8、9、1例，ASA分级：A 级2例，B级6例，C级8例，D级7例，受伤后手术时间最短3天，最长17天，平均（8．6±1．7）d。所有患者均经影像学检查确诊为单椎体爆裂骨折，并伴有不同程度脊髓和神经受压迫症状，全部患者均为新鲜骨折，并排除肿瘤、结核和骨质疏松等引起的病理性骨折。

1．2 治疗方法

1．2．1 观察组患者取俯卧位，气管插管全身麻醉，以伤椎棘突为中心做后部正中切口，逐层分离软组织暴露伤椎及上下椎的椎板和关节突关节，通过伤椎及相邻上下椎的椎弓根共植入6枚椎弓根螺钉，然后安装连接棒进行撑开复位，C形臂透视观察螺钉位置及伤椎复位满意。取下减压侧的螺钉，切除同侧椎弓根内侧壁、椎板的上1／3及下关节突，这样椎体后方的骨碎块便能很好的显露，然后用小刮匙进入椎体内部，将椎体后部松质骨刮除，然后用叩打器在硬膜囊的前方将骨块叩打进入椎体内部，如不能顺利进入，可将骨块取出，然后将事先处理过的小块状自体骨植入椎体的残余间隙，最后安装好连接棒，再次C形臂透视观察椎体复位良好，然后行椎板外缘及关节突间隙植骨后，留置负压引流管，关闭切口。

1．2．2 对照组应用和观察组相同的方法对伤椎及相邻上下椎弓根植入椎弓根螺钉及连接棒撑开复位满意后，将伤椎椎板切除减压，C形臂透视再次确认复位良好，螺钉位置满意，然后行后路椎板外缘关节突植骨，留置负压引流管，关闭切口。

1．2．3 术后处理合理应用抗生素预防感染，24小时后拔除引流管，术后卧床4～6周，1周后在床上行腰背肌功能锻炼，4～6周后可带支具下床活动，支具保护12周。术后1周行腰椎DR摄片和CT扫描，以后每8周行进DR摄片复查，术后12个月再次进行CT扫描。

1．3 观察指标记录并比较两组患者手术时间和术中出血量，比较术前、术后1周及术后12个月时两组患者的伤椎前缘高度百分数（即伤椎前缘高度占相邻椎体前缘高度平均数的百分数）、脊柱矢状位Cobb角度，椎管前后径百分数（即伤椎前后径占相邻椎体平面椎管前后径的百分数），在12个月随访时按照ASA标准评价神经功能恢复情况，恢复1级以上为有效。

1．4 统计学方法采用SPSS 19．0统计软件处理，计量资料用¯x±s表示，术前及术后1周、12个月时各计量资料比较采用方差分析和t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成手术，观察组手术时间（131．6±21．3）min，术中出血量（498．3±123．5）ml，对照组手术时间（135．8±23．4）min，术中出血量（506．7±140．8）分钟，两组患者手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者治疗后1周、12个月时伤椎前缘高度、Cobb角度和椎管前后径均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0．05），术后1周、12个月时伤椎椎管前缘高度和Cobb角度组间差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1、2；术后1周、12个月时观察组伤椎椎管前后径较治疗前增加，差异有统计学意义（t＝19．688、20．483，P＝0．000、0．000），对照组与治疗前比较差异无统计学意义（t＝1．681、1．632，P＝0．100、0．110），观察组1周、12个月时改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3；术后12个月观察组神经功能恢复1级上15例，有效率为71．4%，对照组恢复1级以上7例，有效率为30．4%，观察组优于对照组（χ2＝5．830，P＝0．016）。两组患者椎弓根螺钉植入位置准确，术后复查未见内固定物松动、断裂，未出现神经、大血管损伤、下肢静脉血栓等严重并发症。

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折是骨科常见的脊柱损伤，常常由于骨碎块嵌入椎管内，造成椎管狭窄，合并脊髓和神经损伤，骨科治疗的目标就是减轻脊髓及神经的压迫，恢复脊柱正常的序列及牢固的稳定性［3］，积极的手术治疗是骨科医生一致的原则［4］。胸腰椎爆裂骨折使脊柱的稳定性遭到破坏，骨碎块嵌入椎管有加重脊髓损伤的可能，尽早解除骨碎块对脊髓的压迫、减轻脊髓的缺血、水肿，可防止脊髓的进一步缺血和坏死，为脊髓、神经功能早日恢复创造骨性条件［5］。胸腰椎爆裂骨折后的完全性脊髓损伤往往难以恢复，对于伴有严重的神经症状甚至截瘫的患者急诊入院时，不能很好地鉴别脊髓完全性损伤和脊髓休克，此时，急诊积极手术、椎管减压，可尽早抢救脊髓休克和不完全性脊髓损伤患者的脊髓功能，即使患者为完全性脊髓损伤，也可早期获得稳定的胸椎和腰椎的重建，避免发生二次损伤的可能。急诊手术还可缩短患者的住院时间，降低长期卧床产生的肺炎、褥疮等并发症的几率。有研究认为，患者的心理因素在疾病的恢复中起重要作用，心理因素甚至会增强治疗的疗效［6］，早期手术能够减轻患者的心理压力，增强患者对于神经功能恢复的信心，更能够积极地配合治疗和功能锻炼，有利于患者的早期恢复。

表1 两组患者术前及术后1周、12月伤椎前缘高度比较（±s，×10－2）Table 1 The vertebral leading edge height of patients before and 1week and 12month after operation

表2 两组患者术前及术后1周、12个月脊柱矢状位Cobb角度比较（±s，度）Table 2 The spinal sagittal position Cobb angle of patients before and 1 week and 12month after operation

注：与术前比较，①P＜0．05

组别 n 术前术后1周术后12个月观察组 21 29．3±3．9 4．9±1．1① 5．3±1．3①对照组 23 30．5±4．0 5．1±1．3① 5．5±1．4①t 1．006 0．548 0．490 P 0．320 0．587 0．627

表3 两组患者术前及术后1周、12个月伤椎椎管前后径比较（±s，×10－2）Table 3 The injury vertebral canal diameter of patients before and 1 week and 12month after operation

注：与术前比较，①P＜0．05；与对照组比较，②P＜0．05

组别 n 术前术后1周术后12个月观察组 21 58．7±7．6 95．8±4．1①② 96．1±3．5①②对照组 23 59．2±7．9 62．2±3．3① 62．6±3．2①t 0．214 30．067 33．170 P 0．832 0．000 0．000

胸腰椎爆裂骨折患者后柱结构多具有一定力学行为，传统的大范围切除两侧椎板、棘突可能导致脊柱稳定性下降，并且操作过程中还可能加重脊髓的损伤［7］。椎体爆裂骨折后，椎管内骨碎块多偏向一侧，并位于椎弓根的下方，切除该侧椎弓根内侧壁行椎管减压，也能够达到减压的目的，同时避免了手术过程中对进一步加重脊髓损伤，小范围切除骨质结构保障了脊髓的血液供应，为术后神经功能的恢复打下良好的基础，同时减压过程中也对上下神经根起到很好地保护作用。同时减压侧椎弓根外侧壁不受破坏，对于该侧椎弓根未发生骨折的患者能够保持脊柱的稳定性。伤椎一侧椎弓根置钉，作为一个支点使撑开复位时前纵韧带获得更好的轴向复位，更有利于骨折块位置的恢复。该支点的存在对伤椎还有一个向前的推动作用，有利于Cobb角度的恢复。周飞等［8］的研究中，对于伴有脊髓损伤的爆裂骨折患者采用5钉2棒植入，伤椎植入一枚椎弓根螺钉，椎管内骨块的复位程度与脊柱的稳定性方面与植入6钉2棒的术式差异无显著性（P＞0．05），而前者却有效减低了手术的创伤。胸腰椎爆裂骨折患者发生双侧椎弓根骨折的几率非常低，通常椎弓根骨折的一侧也是椎管前方骨块压迫较重的一侧，该侧可作为减压的一侧，对侧椎弓根骨质结构完整，椎管内占位效应相对较轻，通常作为置钉侧。本研究通过对21例采用单侧椎弓根减压后路复位固定术治疗的患者进行随访观察，术后1周时伤椎椎管前后径与术前比较明显增大，说明骨碎块已良好复位，术后12个月与术后1周比较差异无统计学意义（P＞0．05），提示骨碎块得到稳定的复位，本手术是安全的，原因是骨碎块可能与后纵韧带存在着联系，加之椎体内植骨以及后方内固定的坚强支撑。

本研究结果显示，单侧椎弓根减压后路复位固定在不增加患者手术创伤的情况下，有效地恢复了伤椎的高度和脊柱的生理曲度，有利于患者术后早期恢复。提示急诊应用单侧椎弓根减压后路复位固定术治疗伴有脊髓损伤的胸腰椎爆裂骨折疗效更好，主要原因是早期通过良好的复位骨块解除了脊髓的压迫，较小的创伤和坚强的内固定也有利于脊髓神经功能的恢复，与文献报道一致［9，10］。

急诊手术治疗合并脊髓损伤的胸腰椎爆裂骨折也存在一定的风险，此类患者多为高能量致伤，可能会伴有血气胸、腹腔脏器出血和颅脑损伤等，因此，要认真对患者进行体格检查，密切观察病情变化，发现复合伤要及时处理。同时术前通过影像认真了解椎管内骨折块大小，术中注意保护脊髓、神经根及伤椎充分的植骨，可有效减少并发症的发生。