AO微创内固定系统在股骨远端粉碎性骨折患者治疗中的应用

程继武，徐忠世，谢伟平

（深圳市人民医院·暨南大学第二临床医学院骨科，广东 深圳518020）

股骨远端粉碎性骨折是临床常见的骨折类型，在复位固定的过程中既需要保证骨的生物学特性、也需要保证完整的软组织和充足的血供。AO微创内固定系统（less invasive stabilization systems，LISS）基于微创外科原则，在交锁髓内钉技术和生物接骨技术的基础上发展而成的新型内固定系统［1］，具有较好的固定和维持以及减少术后并发症和感染率的优点［2］。为了给临床治疗下肢骨折时选择内固定材料提供参考和依据，我们在本研究中分析了AO微创内固定系统在股骨远端粉碎性骨折患者治疗中的应用价值，现将结果报告下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 将2008年1月～2012年12月期间我院骨科收治的股骨干远端粉碎性骨折患者100例纳入研究。纳入标准：①有明确的下肢外伤史。②患肢股骨远端骨折部位疼痛、肿胀、畸形。③X线和CT检查确诊为股骨远端粉碎性骨折。④收住院后完善各项检查，给予内固定手术治疗。⑤取得患者及家属知情同意，签订知情同意书。研究期间无失访、脱落、死亡病例。在100例患者中，男65例，女35例，年龄37～78岁，平均（71．62±11．73）岁；受伤到手术时间5h～10d，平均（12．63±2．42）h。受伤原因：交通伤65例，坠落伤17例，摔伤18例；开放性骨折24例，闭合性骨折76例；新鲜性骨折95例，陈旧性骨折5例；AO／OTA分型：A型关节外骨折26例，C型关节内骨折74例。采用随机数字表法将入组者分为给予AO微创内固定系统治疗的观察组和常规钢板内固定的对照组各50例，两组患者性别、年龄、受伤到手术时间、受伤原因、骨折类型等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手术方法

1．2．1 观察组 进行AO微创内固定系统治疗：摆放平卧位后给予全身麻醉。关节外骨折，自Gerdy结节起向近端作6cm切口，顺肌肉纤维分开髂胫束，剥开骨膜与股外侧间隙，沿骨膜与骨肉间隙插入内固定器；关节内骨折，膝前外侧作8～10cm切口，直视下插入内固定器，内侧拧入拉力螺丝钉。首先复位重建且固定整个关节，严重骨折且有骨缺损患者需要植骨。关节内骨折复位后，采用LISS对干骺端和骨干骨折进行复位，使用已经装配好的插入导向手柄，于骨膜和肌外侧间插入LISS骨板，接骨板远端紧密贴附于股骨外髁，先用克氏针行临时固定，再以自攻锁钉作最终固定。近远端各上4～5枚锁钉，骨质疏松者近远端需各上6枚锁钉。检查固定妥善后，逐层关闭伤口，放置引流。

1．2．2 对照组 进行常规的钢板内固定：体位、麻醉、切口等方式与观察组相同，暴露骨折断端后清除受伤部位周围的软组织、碎骨并彻底止血，复位骨折部位后采用加压钢板固定骨折两端，检查钢板固定妥善后，逐层关闭伤口，放置引流。

1．3 观察指标 ①观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及完全负重下地时间。②两组患者术后3个月、0．5年以及1年时，分别采用HSS膝关节评分系统［3］判断患者的膝关节功能，采用Harris髋关节指数［4］判断患者的髋关节功能。

1．4 统计学方法 用SPSS 18．0软件分析，计量资料用±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，检验水准：α＝0．05。

2 结果

2．1 两组患者的手术相关指标比较 两组患者的手术时间差异无统计学意义（P＞0．05）；观察组患者的术中出血量（45．2±7．2）ml、术后引流量（21．8±3．5）ml、术后下床活动时间（4．2±0．8）d、完全负重下地时间（89．4±12．3）d均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 观察组和对照组患者手术相关指标比较（±s）Table 1 The indicators related to the operation

表1 观察组和对照组患者手术相关指标比较（±s）Table 1 The indicators related to the operation

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 术后下床活动时间（d） 完全负重下地时间（d）观察组 81．9±11．5 45．2±7．2 21．8±3．5 4．2±0．8 89．4±12．3对照组 82．4±11．8 78．2±9．2 38．9±5．2 6．9±1．2 131．3±17．8 t 1．039 7．273 6．782 6．748 5．832 P 0．083 0．021 0．024 0．026 0．035

2．2 两组患者的髋关节和膝关节功能比较 术后3个月、0．5年以及1年时，观察组患者的Harris评分（64．83±9．81、67．53±18．44、72．41±19．35）、HSS评分（89．36±17．63、92．33±14．92、97．22±25．26）均明显高于对照组（P＜0．01），见表2。

表2 观察组和对照组患者髋关节和膝关节评分比较（±s，分）Table 2 The hip and knee score of observation group and control group

表2 观察组和对照组患者髋关节和膝关节评分比较（±s，分）Table 2 The hip and knee score of observation group and control group

组别 术后3个月Harris HSS术后半年Harris HSS术后1年Harris HSS观察组 64．83±9．81 89．36±17．63 67．53±18．44 92．33±14．92 72．41±19．35 97．22±25．26对照组 52．46＋8．44 81．66±13．74 55．42＋15．17 83．8±12．73 58．34＋11．39 89．03±20．42 t 5．823 6．173 5．993 6．367 5．486 5．932 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

股骨远端粉碎性骨折临床治疗一直是创伤骨科的一大难点，股骨远端粉碎性骨折多由高能量损伤引起，骨折部位创伤严重，其周围软组织及血管、神经也会同时受到损伤［5］。因此在治疗时一方面应当恢复骨折端的解剖位置；另一方面应当尽可能地降低医源性创伤，保护骨折部位的软组织及血供［6］。为此，在上世纪90年代提出了骨折断端愈合的AO原则，既强调了骨及周围组织的生物学特性和力学特性，也保证了完整的软组织及充足的血液供应［7］。

带锁髓内钉和生物接骨板是治疗下肢骨折的传统方式，各自具有其自身的优势。带锁髓内钉的主要优点是对骨折端及附近软组织的血液供应影响小［8］，生物学接骨板的优势则是可以最大限度地保留骨的生物学特性［9］。但是单独应用于骨折的治疗，也具有一定的局限性，因此会影响内固定治疗术后的愈合过程。AO微创固定系统是结合了髓内钉技术与生物接骨板技术的特点的一类内固定材料，由于在闭合的情况下插入接骨析，更好地保留了骨的血流灌注，LISS接骨析形状与骨的解剖结构一致，作为应力传递的螺丝钉被锁扣于接骨板上，可以保证旋转稳定性和轴几稳定性，可耐受更高的轴向负荷，而且接骨板基本上不与骨面接触，可以较好的保留接骨板下方的骨的血供。Kregor等［10］研究认为LISS特有的锁定性固定更加有利于股骨远端骨折复位的固定和维持，同时有利于预防术后伤口的感染及并发症的发生。该内固定系统创伤小、固定牢靠，预期能够取得积极的临床价值［11］。国外关于微创内固定系统应用报道较多，但国内AO微创固定系统在下肢骨折中的应用临床研究较少见于文献报道［12］。为此，旨在为临床治疗股骨远端粉碎性骨折时选择内固定材料提供更多的理论依据。AO内固定系统可通过小切口安放于骨表面，并能像带锁髓内钉一样固定骨折的远端和近端，可对关节周围或关节内不稳定骨折产生最理想的固定效果［13］。为了比较两种治疗方法的临床价值，我们观察了手术相关指标，并以此来直接反应手术的创伤程度及术后的恢复速度。本研究结果显示，两组患者手术时间的差异无统计学意义（P＞0．05），观察组患者的术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及完全负重下地时间均低于对照组（均P＜0．05）。显示AO微创内固定系统在应用于手术治疗的过程中，虽然不能缩短手术时间，但是能够有效地减小手术创伤，促进术后恢复和愈合。

另外，股骨远端粉碎性骨折常会进一步造成髋关节和膝关节功能的损伤。若术后髋关节和膝关节得不到改善，会影响患者的日常生活能力及手术的整体效果［14］。因此，随访患者远期的关节功能也是评价手术治疗效果的重要组成部分。通过比较两组患者的关键功能评分可知，术后3个月、0．5年以及1年时，观察组患者的Harris评分、HSS评分均高于对照组（均P＜0．05）。说明观察组患者远期的膝关节和髋关节功能恢复更好。关继奎等［15］从生物力学变化及临床效果的角度，也证实微创内固定系统钢板兼具变形性和刚度二大特点，保证了内固定的稳定。

4 结论

AO微创内固定系统治疗股骨远端粉碎性骨折有助于减小手术创伤，促进术后恢复，改善髋关节和膝关节功能，具有积极的临床应用价值。

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