上海市社区全科医生控烟服务态度及其影响因素研究

韩海燕，刘 瑶，傅士杰，李慧，祝墡珠，江孙芳

我国是世界上最大的烟草生产和消费国，也是吸烟相关疾病的多发国家。控烟是当务之急，也是我国目前提高健康水平花费最少、获益最大的一项重要措施［1］。医生是帮助吸烟者戒烟的最佳人选，70%～90%的吸烟者每年与医生接触，而70%的戒烟成功者是通过医生的劝告实现的［2］。社区卫生服务中心每年有大量的并且不断增长的就诊人群，因此社区全科医生是开展控烟人群干预最有力的实施者［3］。然而，目前国内多侧重于专科医生的控烟服务研究［4－6］，对于社区全科医生控烟服务态度的研究较少［7－8］。基于以上情况，本研究以问卷调查的形式对社区全科医生在日常工作中提供控烟服务的态度进行调查，并对其影响因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年2—7月，根据上海市行政区县中社区卫生服务中心的数量，在各区县中采用随机数字表法选择1～3个社区卫生服务中心，最终从17个行政区县共抽取了36个社区卫生服务中心 (其中9个位于郊县)的所有目前从事临床工作的社区全科医生854例。

1.2 研究方法 采用横断面调查，使用自行设计的调查表进行信息收集，包括人口学信息、吸烟状况、控烟服务态度和控烟服务知识等。

1.3 评价指标

1.3.1 吸烟状况 吸烟者:截止到调查当时，累计吸烟超过100支者;现在吸烟者:符合吸烟者的定义，在调查前30 d内吸过烟者，包括经常吸烟者和偶尔吸烟者;非吸烟者:截止到调查当时，累计吸烟未超过100支者;戒烟者:符合吸烟者的定义，但在调查时已不再吸烟者;戒烟率:戒烟者与吸烟者的比值。

1.3.2 控烟服务态度 调查表中相关题目共8项，根据5A戒烟法，即询问 (Ask)、建议 (Advice)、评估(Assess)、帮助 (Assist)和安排随访 (Arrange)制定［9－10］:题目1，医生的劝诫可以提高吸烟患者的戒烟率;题目2，医生应当常规询问患者的吸烟情况;题目3，医生应当对吸烟者的戒烟意愿和所处状况进行评估;题目4，医生应当常规劝诫吸烟患者戒烟;题目5，医生应当为吸烟者提供戒烟服务;题目6，医生应当对戒烟的患者进行随访;题目7，医生应当接受戒烟相关知识和技能的培训;题目8，医疗保险应当支付医生提供的戒烟服务。以上题目同意计1分，不同意或不确定计0分，各项评分相加后求平均值，高于平均值为控烟服务态度积极，低于平均值为控烟服务态度消极。

1.3.3 控烟服务知识 调查表中相关题目共10项，根据2007年中国临床戒烟指南制定［9］:题目1，烟草依赖是一种精神神经疾病;题目2，我国男性成人吸烟率为50%～60%;题目3，我国男性人群中吸烟率最高的年龄段为45～64岁;题目4，我国发布了临床戒烟指南;题目5，Fagerstorm量表的用途;题目6，戒烟的方法;题目7，上海市有医院开设戒烟门诊;题目8，上海市有戒烟热线;题目9，戒断症状的表现;题目10，戒断症状的消失时间。以上题目选择正确或知道计1分，选择错误或不知道计0分，各项评分相加后求平均值，高于平均值为控烟服务知识掌握较好，低于平均值为控烟服务知识掌握较差。

1.4 统计学方法 建立数据库 (EpiData)，调查表数据由双人录入，录入错误率＜0.05%。使用SPSS 20.0软件进行相关数据的统计分析，计数资料采用χ2检验;影响因素的分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社区全科医生的一般情况 此次调查共发放问卷854份，回收有效问卷827份，回收率为96.8%。827例社区全科医生中男310例 (37.5%)、女517例(62.5%)。年龄23～60岁，平均 (39.7±9.1)岁，31～40岁者占50.7%;本科及以上学历者占79.4%;中级及以上职称者占77.8%;西医全科医生占83.6%;工作年限11～20年者占44.5%;从未参加过控烟技能培训者占75.0%(见表1)。

2.2 全科医生的吸烟状况 827例社区全科医生的总吸烟率为15.7%，总戒烟率为29.2%(见表2)。

2.3 控烟服务态度 社区全科医生中，78.2% (647例)同意医生应当常规询问患者的吸烟情况，86.1%(712例)同意医生应当常规劝诫吸烟患者戒烟，80.1%(662例)同意医生应当接受控烟相关知识和技能的培训，74.8%(618例)同意医疗保险应当支付医生提供的控烟服务，其余题目的同意率均不足70.0%，同意率最低的题目是医生应当对戒烟的患者进行随访(53.2%，440例，见图1)。

不同性别、学历、吸烟状况的社区全科医生控烟服务态度间差异均无统计学意义 (P＞0.05)，不同年龄、职称、执业类别、工作年限，是否曾接受控烟技能培训及控烟服务知识掌握情况不同的社区全科医生控烟服务态度间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

本调查中现在吸烟者均为男性，其中45.7%控烟服务态度消极;男性社区全科医生中戒烟者及非吸烟者中37.2%(81例)控烟服务态度消极，62.8%(137例)控烟服务态度积极，不同吸烟状况的男性社区全科医生控烟服务态度间差异无统计学意义 (χ2=1.951，P＞0.05)。

表1 827例社区全科医生的一般情况Table 1 The general data of 827 GPs

表2 827例社区全科医生的吸烟状况Table 2 Smoking status of 827 GPs

2.4 控烟服务态度影响因素分析 社区全科医生控烟服务态度影响因素的Logistic回归分析中各指标的赋值情况见表4。单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、中级及以上职称、中医全科、工作年限、曾接受控烟技能培训、掌握控烟服务知识较好对社区全科医师控烟服务态度的影响有统计学意义 (P＜0.05，见表5)。以是否具有积极的控烟服务态度为因变量 (态度积极为1，态度消极为0)，以上述单因素Logistic回归分析有统计学意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析(选用Backward:Wald法，入选水平为0.05，剔除水平为0.10)，结果显示年龄、执业类别、曾接受过控烟技能培训以及控烟服务知识较好是社区全科医生控烟服务态度的影响因素 (P＜0.05，见表6)。

表3 不同特征的社区全科医生控烟服务态度比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of attitudes to providing smoking cessation services in GPs with different characteristics

表4 社区全科医生控烟服务态度影响因素的Logistic回归分析赋值表Table 4 Assignment table of Logistic regression of the attitudes'associated factors

图1 827例社区全科医生的控烟服务态度Figure 1 Attitudes to providing smoking cessation services in 827 GPs

表5 社区全科医生控烟服务态度影响因素的单因素Logistic回归分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

表6 社区全科医生控烟服务态度影响因素的多因素Logistic回归分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

3 讨论

本次调查涉及上海市除卢湾区外的所有区县，共调查了36家社区卫生服务中心的827例社区全科医生，较为全面地反映了上海市社区全科医生对控烟服务的态度，并对其影响因素进行了分析，为进一步提高社区全科医生的控烟服务态度及控烟政策的制定提供了参考依据。

知－信－行理论 (KAP理论)表明:行为改变是目标，为达到行为改变必须有知 (知识和学习)作为基础，要有信 (正确的信念和积极的态度)作为动力［11－12］，即首先要有一定的知识和积极正确的态度，才有可能实现行为的转变。社区全科医生作为居民健康的守门人，在烟草控制工作中起着至关重要的作用，而社区全科医生对控烟服务的态度则直接决定着其是否能够发挥积极的控烟作用。因此，了解社区全科医生的控烟服务态度具有重要意义。

目前国内外普遍认同的戒烟方法是5A法，即询问(Ask)、建议 (Advice)、评估 (Assess)、帮助 (Assist)和安排随访 (Arrange)，同时，我国2007年的临床戒烟指南中也明确提出了5A法的操作步骤，为我国医务人员开展控烟工作提供了重要的学术支持［9］。基于此，本研究将考察控烟服务态度的题目设计为社区全科医生对5A法的认同度，结果显示:社区全科医生中，78.2%同意医生应当常规询问患者的吸烟情况，86.1%医生应当常规劝诫吸烟患者戒烟，然而，同意医生应当常规评估、帮助和随访吸烟患者的同意率明显降低，分别是60.5%、60.7%和53.2%。控烟服务工作中，医生的询问和劝诫固然重要，但是若没有对吸烟者的戒烟愿望及个人情况进行评估，便无法知道吸烟者是否有决心戒烟，更无法提出针对性的戒烟理由;其次，烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，其治疗是一个长期过程，医生帮助吸烟者树立正确的观念、选择适当的戒烟方法及处理戒断症状等非常重要;最后，吸烟者开始戒烟后，医生的长期随访可以明显提高戒烟的成功率，防止复吸［10］。本调查显示，目前社区全科医生对控烟服务的理解多停留于单纯的询问和劝诫吸烟者戒烟，对提供控烟服务尚缺乏全面的认识，控烟态度不够积极。

本调查显示，66.3%(548例)的社区全科医生同意医生的劝诫可以提高吸烟患者的戒烟率。有研究显示，没有接受治疗的吸烟者每年的戒烟率为2%，而经临床医生简短的建议就会使戒烟6个月或6个月以上者增加1倍。医生劝导戒烟的效果与医生劝导的程度或努力度呈正比，3分钟以下的戒烟干预建议可使戒烟效果增加30%，3～10分钟的戒烟干预建议可使之增加60%［13］。国际上已有充分的证据表明医生的干预建议对于吸烟者的戒烟意愿、戒烟行为及戒烟成功的比例有重要影响。本调查中有约1/3的社区全科医生不同意/不确定医生的劝诫可以提高吸烟患者的戒烟率，体现出社区全科医生对提供控烟服务的有效性还缺乏足够自信。

本调查显示，不同年龄、职称、执业类别、工作年限，是否曾接受控烟技能培训及控烟服务知识掌握情况不同的社区全科医生控烟态度间有明显差异;多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、执业类别、曾接受过控烟技能培训以及掌握控烟服务知识较好是社区全科医生控烟服务态度的影响因素。然而，2004年对我国云南省六个地区的981例男性吸烟医务人员控烟知识、态度及行为的调查结果显示:影响控烟态度的因素有吸烟状况、控烟知识掌握情况及控烟行为［14］。此外，2008年我国一项针对39 248例临床医生戒烟服务能力现状及影响因素的问卷调查显示:吸烟状况影响医生对控烟的态度，不吸烟或已戒烟的医生对控烟态度更为积极［5］。本调查结果未发现社区全科医生的吸烟状况对控烟服务态度有影响，考虑一方面是由于样本量小，现在吸烟者仅有92例;另一方面是因为社区全科医生现在吸烟率 (11.1%)及男性现在吸烟率 (29.7%)均较国内其他调查结果低，如2008年我国31个省 (自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团共977家医院39 248例临床医生的现在吸烟率为20.4%，其中男性现在吸烟率为38.7%［5］;2010年GATS中国区的调查结果显示医务人员的现在吸烟率16.7%，其中男性现在吸烟率为40.4%［15］。

根据本次调查结果，虽然社区全科医生自身的吸烟率较低，但对控烟服务态度的积极性还不够。有必要加大对社区全科医生控烟服务能力的培训，树立其控烟信心，促使其掌握戒烟方法和技能，更好地在社区帮助和指导吸烟者戒烟，降低人群吸烟率，提高居民健康水平。

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