结构脂肪乳剂对MODS患者蛋白质代谢的影响

田 宁，田 辉（.山东省聊城市中医医院药剂科，山东 聊城 5000；.山东省聊城市人民医院重症医学科，山东 聊城 5000）

·临床评价·

结构脂肪乳剂对MODS患者蛋白质代谢的影响

田 宁1，田 辉2（1.山东省聊城市中医医院药剂科，山东 聊城 252000；2.山东省聊城市人民医院重症医学科，山东 聊城 252000）

目的：观察结构脂肪乳剂（STG）和中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）对多器官功能障碍综合征（MODS）患者氮平衡和蛋白质代谢的影响。方法：选取2012年9月– 2013年2月入住我院ICU的MODS患者，共计40例。采用随机分组方法分为STG组（n = 20）和MCT/LCT组（n = 20），两组患者均接受等氮、等热卡的肠外营养治疗。患者每日所需热卡量按20 kcal·kg-1计算，氮入量以每日0.2 g·kg-1计算。全肠外营养（TPN）治疗前及治疗后第1、3、7天分别留取标本检测氮平衡、血清前清蛋白水平，并统计两组肠外营养治疗时间。结果：两组患者在TPN治疗前、治疗后第1天均存在明显的负氮平衡，第7天STG组患者累计氮平衡值为（7.2±2.0） g，明显高于MCT/LCT组（4.0±2.1） g。两组患者在TPN治疗前、治疗后第1天血清前清蛋白水平均较低，第7天STG组血清前清蛋白水平为（304.7±34.9） mg·L-1，明显高于MCT/LCT组（261.3±32.8） mg·L-1。STG组TPN治疗时间为（12.5±2.4） d，MCT/LCT组为（15.8±2.3） d，STG组明显低于MCT/LCT组。结论：STG可明显地改善MODS患者的负氮平衡，增加血清前清蛋白水平，缩短TPN治疗时间，在改善MODS患者的蛋白质代谢方面，STG比物理混合的MCT/LCT脂肪乳剂更加优越。

结构脂肪乳剂；氮平衡；蛋白质代谢

多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者存在高分解代谢，机体处于负氮平衡状态，导致机体组织的大量分解和严重低蛋白血症。MODS患者多伴有胃肠道功能障碍，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）已成为MODS治疗中不可缺少的手段，对改善患者营养状况有重要作用。脂肪乳能够提供能量和必需脂肪酸，与葡萄糖相比能够提供更多的能量。结构脂肪乳剂（structuredtriglyceride，STG）是对中链脂肪酸（medium-chain fatty acids，MCFA）与长链脂肪酸（long-chain fatty acids，LCFA）进行混合，并在酶的催化下在同一甘油骨架上进行结构重组而成，不同于物理混合的中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT fat emulsion）。多项研究[1-2]均证明STG具有很好的省氮效果，能有效地改善手术创伤患者的蛋白质代谢，有利于消化道肿瘤患者术后免疫功能的恢复。本研究观察了STG和MCT/LCT对MODS患者氮平衡和蛋白质代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

依据MODS诊断标准[3]，选取2012年9月 – 2013年2月入住我院ICU的MODS患者，共40例。入选患者均存在胃肠道功能障碍，有肠内营养禁忌证，且肠外营养时间超过7 d。所选患者分为结构脂肪乳组（STG组，n = 20）与中/长链脂肪乳组（MCT/LCT组，n = 20），每个患者及家属均知情同意。STG组原发病：急性重症胰腺炎3例，多发性创伤6例，心肺复苏术后2例，慢性阻塞性肺疾病3例，恶性肿瘤2例，消化道大出血4例。MCT/LCT组原发病：急性重症胰腺炎4例，多发性创伤5例，心肺复苏术后3例，慢性阻塞性肺疾病2例，恶性肿瘤3例，消化道大出血3例。两组患者原发病比较均无显著性差异。

1.2 研究方法

本研究为随机双盲对照研究，根据随机表随机选取患者入组。两组患者接受等氮、等热卡的肠外营养治疗，患者每日所需热卡量按20 kcal·kg-1计算，葡萄糖热卡和脂肪热卡比值是1∶1，氮入量按每日0.2 g·kg-1计算。STG组应用结构脂肪乳注射液（力文）作为脂肪供能，MCT/LCT组应用中/长链脂肪乳注射液（力能）作为脂肪供能。STG和MCT/LCT脂肪乳剂各5 mL的折算热量分别为9.80 kcal和9.75 kcal。营养液均在超净全胃肠外营养室配制。

1.3 检测指标和方法

1.3.1 氮平衡TPN治疗前、治疗后第1、3、7天留取患者的24 h尿、引流液和粪，采用凯氏定氮仪检测患者的出氮量。并根据患者每日的入氮量计算氮平衡和累计氮平衡。

1.3.2 血清前清蛋白水平TPN治疗前、治疗后第1、3、7天分别抽取患者的静脉血，采用日立7600全自动生化分析仪检测血清前清蛋白水平。

1.3.3 肠外营养治疗时间患者肠道功能逐渐恢复，无呕吐、腹胀、上消化道出血等临床表现，可用肠内营养支持逐渐替代肠外营养，要求每日减少的肠外营养量与肠内增加营养量相等，最后完全由肠内营养取代肠外营养并基本满足患者营养需求的时间即为肠外营养治疗时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对实验数据进行分析，各组数据先行完全随机设计的方差分析（F检验），之后再行各组样本均数间的两两比较（q检验）。以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的年龄、性别、身高、体质量、BMI、APACHEⅡ评分无显著性差异，详见表1。

表1 两组患者基本情况比较Tab 1 Baseline characteristics of patients in two groups

2.2 两组患者氮平衡的比较

两组患者在TPN治疗前、治疗后第1天均存在明显的负氮平衡，TPN治疗后第3天两组患者逐渐恢复正氮平衡，TPN治疗后第7天两组患者均为正氮平衡，且STG组累计氮平衡值明显高于MCT/LCT组，详见表2。

表2 两组患者的累计氮平衡. g Tab 2 Cumulative nitrogen balance of patients between STG group and MCT/LCT group. g

2.3 血清前清蛋白水平的变化

两组患者在TPN治疗前、治疗后第1天血清前清蛋白水平均较低，TPN治疗后第3天两组血清前清蛋白水平均恢复正常，TPN治疗后第7天STG组血清前清蛋白水平明显高于MCT/LCT组。详见表3。

2.4 肠外营养治疗时间的比较

对两组肠外营养治疗时间进行观察，STG组TPN治疗时间为（12.5 ± 2.4） d，MCT/LCT组为（15.8 ±2.3） d，MCT/LCT组TPN治疗时间显著高于STG组（P ＜ 0.05）。

表3 两组患者血清前清蛋白水平的变化.mg·L-1Tab 3 Changes of serum prealbumin level between STG group and MCT/LCT group. mg·L-1

3 讨论

脂肪乳剂是肠外营养混合液中的重要组成部分，目前临床上常用的脂肪乳为50%中链三酰甘油（MCT）和50%长链三酰甘油（LCT）物理混合的MCT/LCT脂肪乳，LCT可为机体提供能量和必需脂肪酸。MCT在体内具有水解氧化快、代谢无需肉毒碱参与以及对免疫系统影响小等优点。物理混合的MCT/LCT脂肪乳剂相对于LCT更能起到节氮作用。STG是一种新型的结构脂肪乳剂，是先将LCT和MCT混合在一起，使用脂肪酶将其降解成甘油分子及游离脂肪酸，并将这些降解产物酯化为新的三酰甘油分子。结构上的特点决定了其在代谢特性方面更具有优势，国内外有文献[4-5]报道STG比其他脂肪乳剂水解更快、氧化更充分。

目前，对于STG在蛋白质代谢及省氮方面的研究结果较明确，动物实验[6-7]证明，STG可加快蛋白质合成、更好地省氮、减少脂肪沉积、提高单核吞噬细胞系统的功能等。研究[2]发现，与MCT/LCT脂肪乳剂相比，STG有良好的节氮效果，能有效地改善手术创伤患者的蛋白质代谢。有学者[8]对原发性肝癌患者术后使用STG的研究发现，STG能有效改善肝癌患者术后的蛋白质代谢和免疫功能。但目前关于STG对于MODS患者蛋白质代谢及省氮方面的研究极少，本研究观察了MODS患者在使用TPN治疗前、TPN治疗后第1、3、7 天氮平衡的变化，同时还观察了血清前清蛋白的水平。前清蛋白是肝合成半衰期较短的蛋白质，可作为反映机体蛋白质合成和预后的重要指标[9]。

本研究以存在胃肠道功能障碍的MODS患者为研究对象，随机分为STG组和MCT/LCT组，两组患者的年龄、性别、身高、体质量、BMI、APACHEⅡ评分无显著性差异，具有可比性。两组患者均存在肠内营养禁忌证，给予等氮、等热卡的肠外营养支持治疗。TPN治疗前及治疗后第1天两组患者均存在负氮平衡及较低的血清前清蛋白水平，符合危重患者的代谢特点。TPN治疗后第3天两组患者逐渐恢复正氮平衡，血清前清蛋白水平恢复正常，但两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。TPN治疗后第7天STG组累计氮平衡值及血清前清蛋白水平明显高于MCT/LCT组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结果表明，MODS患者使用STG和MCT/LCT的TPN治疗均可纠正患者的负氮平衡，促进血清前清蛋白的合成。其中STG能更明显地改善患者的负氮平衡，增加血清前清蛋白的水平。本研究发现STG组TPN治疗时间较MCT/LCT组可明显缩短，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

综上，相对于物理混合的MCT/LCT脂肪乳剂，STG在改善MODS患者代谢及缩短TPN治疗时间方面更具有优越性。这可能与STG在体内能迅速水解、氧化供能，同时可促进蛋白质的合成并减少其分解有关，其具体作用机制有待进一步的探讨。

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Effect of structured triglyceride on the protein metabolism of MODS patients

TIAN Ning1, TIAN Hui2(1. Department of Pharmacy, Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital, Liaocheng 252000, China; 2. ICU Intensive Care Unit, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng 252000, China)

Objective:To investigate the effect of structured triglyceride (STG) and MCT/LCT on the nitrogen balance and protein metabolism of patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).Methods:A total of 40 MODS patients admitted to our hospital from September 2012 to February 2013 were collected and divided into STG group (n = 20) and MCT/LCT group (n = 20). Both groups received parenteral nutrition treatment of equal nitrogen and calories. The daily calories were required as 20 kcal·kg-1, and the daily requirement of nitrogen was calculated as 0.2 g·kg-1. Specimens were collected and tested for the balance of nitrogen and the level of serum prealbumin before TPN treatment and on the 1st, 3rdand 7thday after TPN treatment, and the treatment time of parenteral treatment was counted.Results:On the 1stday both before and after the TPN treatment, both groups showed obvious negative nitrogen balance. On the 7thday the cumulative nitrogen balance value of the STG group was (7.2 ± 2.0) g, which was obviously higher than that of the MCT/LCT group (4.0 ± 2.1) g. On the 1stday both before and after the TPN treatment, both groups had low levels of serum prealbumin. On the 7thday the serum prealbumin level of the STG group was (304.7 ± 34.9) mg·L-1, which was obviously higher than that of the MCT/LCT group (261.3 ± 32.8) mg·L-1. The treatment time of TPN in the STG group was (12.5 ± 2.4) d, which was obviously lower than that of the MCT/LCT group (15.8 ± 2.3) d.Conclusion:The STG could obviously improve the nitrogen balance, increase the level of serum prealbumin, while reduce the treatment time of TPN in MODS patients. On the aspect of improving the protein metabolism of the MODS patients, STG was much better than the physically mixed MCT/LCT fat emulsions.

Structured triglyceride (STG); Nitrogen balance; Protein metabolism

R977.4

A

1672 – 8157(2014)04 – 0195 – 03

2014-03-05

2014-04-29）

田辉，女，主任医师，研究方向：急危重症患者营养支持。E-mail：tianhui_jeff@163.com

田宁，女，主管药师，研究方向：肠内、肠外营养支持。E-mail：1486257282@qq.com