临床药师干预子宫肌瘤切除术患者围手术期预防应用抗菌药物的对比分析

田 云，吴 琳，赵培西，杨 静，曹 舫（.陕西省肿瘤医院药剂科，陕西 西安 7006；.陕西省咸阳中心医院，陕西 咸阳7000；.第四军医大学西京医院药剂科，陕西 西安 700）

临床药师干预子宫肌瘤切除术患者围手术期预防应用抗菌药物的对比分析

田 云1，吴 琳2，赵培西1，杨 静3，曹 舫1（1.陕西省肿瘤医院药剂科，陕西 西安 710061；2.陕西省咸阳中心医院，陕西 咸阳712000；3.第四军医大学西京医院药剂科，陕西 西安 710032）

目的：评价临床药师对子宫肌瘤切除术患者围手术期抗菌药物应用进行干预的效果。方法：分别抽取该院2012年7–12月（干预前）和2013年1–6月（干预后）子宫肌瘤切除术出院患者病历共100份，对围手术期预防性应用抗菌药物的合理性进行比较。结果：干预后子宫肌瘤切除术围手术期患者预防性用药在药物选择、用药疗程、药物经济学方面较干预前有明显改善。干预前与干预后使用头孢菌素的比例分别为42.0%和72.0%；抗菌药物用药疗程合理率由12.0%升至60.0%，药物经济学合理率由50.0%升至86.0%，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）；总药品费用占住院总费用的比例由51.0%降至49.3%，抗菌药物总费用占总药品费用的比例由30.2%降至28.8%；患者人均住院天数下降1.26 d。结论：临床药师对围术期预防应用抗菌药物进行干预的方法是可行且有效的，能提高医院抗菌药物的合理使用水平，减少患者的住院时间和住院费用，对临床安全、有效、经济的应用抗菌药物起到了积极作用。

临床药师；抗菌药物；清洁-污染手术；干预；子宫肌瘤切除术

根据创伤和外科手术的切口分类标准，子宫肌瘤手术属于Ⅱ类（清洁-污染）切口手术[1]，应预防性使用抗菌药物。围手术期合理使用抗菌药物可降低子宫肌瘤术后及存在危险因素患者的感染率，减少细菌耐药及降低医疗费用。西京医院是一所大型综合性三级甲等医院，床位3218张。本文对该院妇产科2012年7 – 12月（干预前）及2013年1 – 6月（干预后）子宫肌瘤切除术出院患者围手术期抗菌药物使用情况及住院情况进行统计分析，旨在了解临床药师进行干预的可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2012年7 – 12月（干预前组，n = 50）和2013年1 – 6月（干预后组，n = 50）在西京医院行子宫肌瘤切除术患者为研究对象。干预前组患者年龄23 ～ 46岁，平均年龄（35.36±5.98）岁；干预后组患者年龄22 ～49岁，平均年龄（36.76±7.20）岁。纳入标准：所有患者均行单纯子宫肌瘤手术，术前无感染（术前血常规结果正常）。所选病例均排除免疫功能低下、剖宫产并子宫肌瘤及术前合并其他部位急慢性感染。两组患者在年龄、病情严重程度等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 调查项目

采用回顾性调查方法，按照统一制定的《医院清洁-污染手术患者预防使用抗菌药物调查表》逐项填写。包括：患者基本情况，如性别、年龄、诊断、药物过敏史等；手术情况，如手术名称、手术切口愈合等级、手术起止时间、出血量等；用药情况，如使用的抗菌药物名称、用法用量、初次给药时机、术后用药时间、是否联合用药等；其他情况，如住院时间、住院总费用、药品总费用和抗菌药物总费用等。

1.3 评价标准

参照相关指导原则、指南等[1-5]，制定适合我院具体的合理性评价标准，判断子宫肌瘤切除术患者围手术期抗菌药物预防使用的合理性，见表1。

1.4 干预措施

该院临床药师对妇产科全体医护人员进行“围手术期合理使用抗菌药物”业务知识讲座；制定统一的围手术期预防应用抗菌药物合理性评价标准；并由专人每月对妇产科手术出院患者病历进行点评，指出其不合理之处；临床药师将每月点评结果汇总上报医教科，医院对不合理用药医生进行相应经济处罚并责令其写出整改报告。

表1 子宫肌瘤切除术患者围手术期预防应用抗菌药物合理性评价标准Tab 1 The reasonable evaluation criterion of prophylactic use of antibacterials during perioperative period in patients with myomectomy

1.5 统计学处理

采用Excel进行数据录入和处理，应用SPSS 15.0软件进行统计分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物的选择

两组患者围手术期抗菌药物使用率均为100%，干预前使用的抗菌药物涉及5类8个品种，使用频率前三位的分别是奥硝唑、头孢西酮、甲砜霉素甘氨酸酯；干预后使用的抗菌药物涉及5类8个品种，使用频率前三位的分别是奥硝唑、头孢呋辛、头孢唑林。见表2。

表2 干预前、后预防性使用抗菌药物情况Tab 2 The prophylactic utilization of antibacterials before and after intervention

2.2 抗菌药物的联合应用情况

干预前联合用药率为76.0%，干预后为80.0%，大部分是青霉素类或头孢菌素类与硝基咪唑类二联用药，无三联及三联以上用药。

2.3 抗菌药物的给药时机、术后用药时间

干预前、后子宫肌瘤切除术患者首次给药时机在术前30 min ～ 2 h分别为45例（90.0%）、48例（96.0%），术后用药时间在24 ～ 48 h内分别是10.0%和56.0%（P ＜ 0.05），而术后用药时间≥72 h由干预前60.0%降低至干预后18.0%（P ＜ 0.05）。详见表3。

表3 干预前、后预防性使用抗菌药物的用药时间Tab 3 The medication duration of prophylactic use of antibacterials before and after intervention

2.4 合理用药情况

参照评价标准，对预防性应用抗菌药物的合理性进行评价。与干预前相比，干预后在药物的选择、用药疗程和药物经济学合理率方面均有明显提高（P ＜0.05）。见表4。

表4 干预前、后抗菌药物合理使用情况Tab 4 The reasonable application of antibacterials before and after intervention

2.5 患者住院天数和各项费用

干预前患者人均住院天数为（6.82±2.21） d，干预后人均住院天数为（5.56±1.32） d，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）；干预后较干预前抗菌药物费用占药品总费用的比例下降了1.4%（30.2% vs 28.8%），药品总费用占住院总费用的比例下降了1.7%（51.0% vs 49.3%）。

2.6 患者切口感染率

干预前、后均未发现手术切口感染，患者术后恢复良好，切口愈合等级为甲级愈合。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

子宫肌瘤切除术属于清洁-污染手术，虽然该类手术是在消毒及无菌操作基础上进行，但由于阴道内存在着大量的寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。因此，为降低术后感染，需预防性使用抗菌药物[4]。由于妇科手术主要感染病原菌在切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，在深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主[6]，所以可选用第一、二代头孢菌素作为预防性用药，并联合应用甲硝唑[1]。从表2可以看出，子宫肌瘤切除术患者在干预前、后均预防性使用抗菌药物，且干预后二代头孢菌素应用比例较干预前明显升高；氯霉素类和青霉素+酶抑制剂类抗菌药物由于不符合围手术期预防用药遴选原则，且针对性不强、档次过高，干预后应用比例显著下降。

3.2 抗菌药物的给药时机

围手术期的抗菌药物应在术前30 min ～ 2 h静脉给药，20 ～ 30 min内滴完或麻醉诱导时给药[7]，使手术切口暴露时局部组织中的药物浓度足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌。医院从2011年开始对Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物情况进行重点监管，临床医生已掌握预防性给药时机的重要性。本次调查的病历干预前、后预防使用抗菌药物给药时机的合理率分别为90.0%和96.0%。术后使用抗菌药物是为了将手术部位残留的已定植细菌杀死，而在有效抗菌药物血药浓度环境中残留的细菌生存时间很少 ＞ 48 h[8]，疗程更长并不能降低手术部位感染的发生率[9]。且在《抗菌药物临床应用指导原则》[1]和《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]中均指出，清洁-污染手术术后用药时间应控制在48 h以内，因此本调查设定术后用药48 h以内为用药疗程合理。然而，医生指出子宫肌瘤临床路径中规定预防用抗菌药物可在术后72 h内停止使用[5]。从表4看出，干预后用药疗程的合理率高于干预前。但是，对于是否能在48 ～ 72 h内停药，还有待于继续加强与临床医生沟通并寻找证据加以验证。抗菌药物的联合使用是为了增加疗效，减少细菌耐药性的产生。本次调查显示干预前、后联合用药均是与硝基咪唑类的二联用药，此联用能覆盖手术可能的厌氧菌感染，联用基本合理。由于奥硝唑具有良好的抗厌氧菌作用，与同类其它药物相比，其抗菌活性强，毒副作用较少[10]，因此与之联用较多。

3.3 药物经济学的评价

经过临床药师对围术期预防用药实施干预后，抗菌药物费用占总药品费用的比例、总药品费用占住院总费用的比例分别下降了1.4%和1.7%，人均住院天数减少了1.26 d。因此，临床药师的干预不仅有效地预防了围术期感染的发生，还减少了患者的住院时间和住院总费用，从而减轻了患者的经济负担，真正做到安全、有效、经济用药。

综上所述，临床药师对子宫肌瘤切除术围手术期预防用抗菌药物的干预措施是可行且有效的，干预措施主要包括培训讲座、制定统一的评价标准、专人专项点评、经济处罚和整改报告。这些措施的连贯使用确保达到最大的干预效果。然而仍存在部分药物品种选择不合理，给药时机不恰当，疗程过长及违反药物经济学等问题。另外，目前临床药师对临床用药的监管是一种事后干预模式，如何做到及时发现问题迅速与医生交流，以减少围手术期抗菌药物的不合理使用状况，仍需积极探索。

[1]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.2004.

[2]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发[2008]48号.2008.

[3]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

[4]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.妇产科抗生素使用指南[J].中华妇产科杂志，2011，46（3）：230-233.

[5]中华人民共和国卫生部.关于印发8个病种临床路径的通知[S].卫办医政发[2009]111号.2009．

[6]凌艳姣.妇产科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（1）：125-126.

[7]吕娟丽，沈丹，刘洋，等.妇产科围手术期抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（2）：202-204.

[8]龚建平，潘美红.381例剖宫产患者围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中南药学，2012，10（6）：474-477.

[9]Lundine KM, Nelson S, Buckley R, et al. Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J]. Can J Surg, 2010, 53(6): 367-372.

[10]黄小芳，胡正辉.奥硝唑制剂的研究及临床应用进展[J].中国现代药物应用，2012，6（17）：117-118.

Comparative analysis of intervention effects by clinical pharmacist on the prophylactic use of antibacterials during perioperative period of myomectomy

TIAN Yun1, WU Lin2, ZHAO Pei-xi1, YANG Jing3, CAO Fang1(1. Department of Pharmacy, Shaanxi Cancer Hospital, Xi'an 710061, China; 2. Xianyang Central Hospital, Xianyang 712000, China; 3. Department of Pharmacy, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective:To estimate the intervention effects by clinical pharmacist on the use of antibacterials during perioperative period of myomectomy.Methods:The clinical data were collected from 50 patients with myomectomy from July to December in 2012 (before intervention) and 50 patients from January to June in 2013 (after intervention). The rationality of antibacterials application was evaluated thereafter.Results:After intervention by clinical pharmacists, the perioperative prophylactic application of antibacterials for myomectomy signi fi cantly improved in respect of antibacterials selection, medication duration and pharmacoeconomics. Before and after intervention, the percentages of cephalosporins use were 42.0% and 72.0%, respectively. The reasonable rate of medication duration of antibacterials rose from 12.0% to 60.0%, the reasonable rate of pharmacoeconomics rose from 50.0% to 86.0%, with statistical signi fi cance (P ＜ 0.05). The proportion of the total drug cost accounting for the total cost of hospitalization decreased from 51.0% to 49.3%, and the percentage of total antibacterials expense in the total medicine expense decreased from 30.2% to 28.8%. The mean hospitalization stay per patient decreased 1.26 days.Conclusion:The clinical pharmacists′ intervention on the prophylactic application of antibacterials was feasible and effective, which can improve the rational application of antibacterials, decrease hospitalization stay and expense. It will promote safe, effective and economical use of antibacterials．

Clinical pharmacist; Antibacterials; Clean-contaminated surgery; Intervention; Myomectomy

R969.3

A

1672 – 8157(2014)05 – 0315 – 04

2014-05-05

2014-07-28）

陕西省科技厅社会发展公关项目（013SF5-15）

曹舫，女，主任药师，主要从事药理学与临床药学工作。E-mail：1398639949@qq.com

田云，女，主管药师，主要从事临床药学与药事管理工作。E-mail：ty_524@hotmail.com