儿童支气管哮喘治疗依从性情况及影响因素调查

黄群仙　向阳

[摘要] 目的 探讨儿童支气管哮喘治疗依从性情况及影响因素。方法 回顾性分析250例支气管哮喘患儿临床资料并采用问卷调查，了解家长与患儿依从性相关资料，评价依从性和哮喘控制水平。 结果 不同持续时间患儿哮喘控制水平存在显著性差异（P <0.05），119例（47.60%）存在不同程度的自行停药或减量等不遵医嘱行为，担心长期应用激素安全性是主要原因。患儿的年龄、性别、哮喘严重程度及家长文化程度、居住地、疾病认知评分、自费治疗与患儿治疗依从性有关（P <0.05），其中家长文化程度、疾病认知评分与儿童支气管治疗依从性呈正相关，是主要的影响因素（P <0.05）。 结论 儿童支气管哮喘依从性与哮喘控制水平有关，患儿依从性主要受到家长因素影响，加强对家长遵医行为的管理和哮喘相关知识的宣传教育是提高患儿治疗依从性的重要措施。

[关键词] 支气管哮喘；依从性；儿童；影响因素

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0114-03

支气管哮喘是一种常见的儿童期发病的气道慢性炎症性疾病，在诱发因素刺激下易感个体会出现气道高反应性可逆性气流受限症状。早期、长期干预治疗和管理是改善预后的重要措施，但由于患者发病年龄小，病情反复，长期治疗可能导致遵医行为被削弱而出现自行减量、停药甚至加用其他药物等不规范的治疗行为，从而影响治疗效果。患儿年龄偏低，自我认知和行为能力有限，治疗行为主要以家长管理为主，故家长在患儿治疗过程中起着重要的作用。吸入性糖皮质激素（ICS）治疗是首选的支气管哮喘长期治疗手段，执行治疗方案需严格遵循医嘱完成足够时间和用量，也是最易受到依从性影响的治疗内容[1]。本研究对250例支气管哮喘患儿及其家长进行调查分析，旨在为临床提高儿童支气管哮喘管理提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年2月～2013年5月我院儿科诊治的支气管哮喘患儿250例，调查对象包括患儿及家长，患儿年龄1～10岁，平均 （4.93±1.48）岁，男129例，女121例，病程12～60个月，平均 （15.29±3.84）个月，严重程度均为轻度持续以上，轻度持续125例，中度持续93例，重度持续32例。患儿共同生活家长250名，均为患儿1级亲属关系，年龄24～43岁，平均 （30.93±3.39）岁，文化程度：小学79名，初中及高中108名，大专以上63名。

1.2方法

吸入性糖皮质激素（ICS）是支气管哮喘患儿长期治疗的首选方式，故依从性观察指标为ICS的持续时间及行为。回顾性分析患儿临床资料，收集患儿年龄、性别、病情、治疗情况等，采用自制问卷对患儿家长进行问卷调查，包括家长年龄、文化程度、居住地、家庭经济收入、对哮喘的认知程度、医疗费用支付方式、用药情况、依从性情况及自行停药或减量的原因。哮喘认知问卷内容依据2008年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南[2]健康教育内容并咨询小儿哮喘专家制定，共20题，均由选择题组成，满分40分，得分越高对哮喘的认知程度越高。

1.3评价方法

依从性评价依据许卫华等[3]编制的依从性量表结合哮喘治疗特点制定，包括坚持正确用药、避免活动因素、正确使用吸入器、按计划复诊等4个维度，10题，满分30分，得分越高依从性越好，以得分≥24分为依从性好。哮喘严重程度分级和控制水平依据2008年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南标准[2]。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，影响因素采用多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05设为差异有统计学意义。

2结果

2.1儿童ICS治疗情况与哮喘控制水平的关系

1个月

3讨论

儿童支气管哮喘发病率呈逐年上升的趋势，我国儿童支气管哮喘患者已超过1000万，对儿童身体及心理健康成长发育造成严重影响，已成为社会公共卫生问题，受到全社会广泛关注。由于支气管哮喘存在较明确的危险因素，早期筛查、诊断有利于早期干预，对已发病患儿在治疗急性发作同时长期ICS治疗是有效控制病情的重要手段，减轻气道局部炎症性反应、减缓气道结构重建进程[4]。所有慢性疾病的治疗均面对类似情况，长期用药可能导致患者的麻痹、抵触和侥幸心理，依从性降低，从而出现不遵医嘱行为[5]，治疗方案无法规范实施，病情反复甚至加重，儿童支气管哮喘不仅存在以上原因，患者年龄层的特点，使其治疗行为受到的个体意外影响更为显著。

儿童支气管哮喘治疗可依据病情严重程度和年龄分层制定有针对性的治疗方案，其中ICS是最重要的长期治疗内容，在急性症状得到控制后ICS治疗应持续3个月以上，而ICS治疗时间延长将给患儿带来更多的收益[6]。本研究结果可见，大多数患儿持续ICS治疗不超过6个月，其中有16.00%的患儿在2周内停药，27.60%的患儿持续用药时间不超过1个月，其中排除不良反应的原因，均为自行停药，严重不符合临床治疗规范要求，患儿急性发作次数、日常症状、活动能力和肺功能都受到明显影响，对比控制水平结果发现，前两者哮喘症状几乎得不到有效控制，未控制率分别为45.00%和43.48%，控制水平现状严峻。结果显示，持续ICS治疗时间在1～6个月间的患儿未控制较前两者明显降低，虽然控制率仅为25.68%，仍说明大部分患儿症状得到一定程度的缓解和控制；持续ICS治疗时间达6个月以上者控制效果显著，控制率均超过70%，表明自行停药或未能长期坚持ICS治疗的患儿病情控制效果差，持续时间达6个月以上则可获得良好控制，控制水平与治疗依从性密切相关。

家长作为患儿监护人对患者的行为负有主要责任，对家长进行自行停药或减量调查结果显示，担心长期应用激素安全性和认为病情已得到控制，无需继续持续用药高居主要原因前两位，两者均反映了家长的个人情感和片面的疾病认知做出的主观判断，是影响患儿治疗执行程度的主要原因。出于对患儿的关爱而可能产生过度保护的心理，对激素类药物不同方式的治疗原理、效果和不良反应的片面理解，则加剧家长对激素可能造成儿童身体伤害的担忧，产生对治疗的不信任感和抵触感[7，8]。故一旦病情得到缓解，家长可能出于个人主观判断认定病情已控制后，可能轻易做出停止持续ICS治疗的决定。但另一面则反映对家长健康宣教的效果不佳，未能使家长得到正确科学的疾病相关知识支持，或者由于健康教育形式单一、刻板而并未达到理解和掌握的效果，无法真正起到由知识指导行为的目的，故对家长健康教育的力度、方式、态度都应进一步改进。

依从性影响因素调查能更进一步地明确支气管哮喘干预和管理的着力点。本次调查患儿年龄均在10岁以下，这个年龄段儿童对家长依赖性很强，在这个范围内家长对不同年龄层儿童的行为影响都是巨大的[9]，但儿童作为独立个体的意识认知都会随着年龄增长而成长，逐渐形成个体性格和喜好，故年龄越大儿童对疾病和治疗的认知将更为清晰，而可能出现自觉性[10]。本调查结果显示，年龄更大的患儿治疗依从性更好，低龄患儿虽然可能受到家长行为控制，但对重复事情的不能理解而产生违背、抵触、注意力不集中等心理表现，无法长期持续治疗，家长可能会受到患儿表现的影响，产生尽早结束治疗的想法，促使做出自行决定。男孩由于调皮和精力旺盛程度高，女孩相对服从性更强，表现为男孩依从性相对较差[11]。对于哮喘严重程度影响力的分析，依从性好患儿哮喘严重程度显著重于依从性差的患儿，并以中度持续患儿占比最高，可见疾病程度对依从性产生影响呈现复杂性，轻度持续患儿因症状表现较轻，家长可能重视程度不足，由于忽视和轻视而降低依从性；重度持续患儿因症状表现严重，急性发作频次高，一方面可得到家长的高度重视，促使其更积极地配合治疗，另一方面患儿和家长极易产生不良心理反应，对治疗的信心、耐心降低，更可能寻求其他治疗方法或捷径，影响治疗规范化和持续性；中度持续患儿身体症状和心理反应介于前两者之间，重视度、信心、耐心都处于较合理的水平，进而更易于配合治疗方案的执行[12，13]。

此外，家长文化程度、居住地、疾病认知评分、自费治疗作为家庭因素对儿童支气管哮喘治疗产生影响。城市和乡村的差异在于环境的影响，城市相对有更广泛的知识来源、医疗设施和保障条件，而医疗保险是其中重要的内容，也是影响依从性的因素之一，由于治疗的长期性，自费经费支出会增加家庭经济负担，降低对长期治疗的依从性。以上因素说明儿童哮喘治疗的依从性受到多种复杂因素的影响，但其中最有影响力的因素是家长素质和认知水平。知识指导行为在家长文化水平较低的情况下，正确的疾病知识到达率和接受率低，文化水平包括知识层面和态度层面的影响，使低水平的知识接受度和低水平重视程度交织，使家长治疗积极性降低[14，15]。支气管哮喘的防治教育知识专业性强，若无有效的临床健康教育则无法真正发挥控制管理作用，健康教育方式包括门诊教育、集中教育、社区管理教育、传统媒体和新媒体教育[15，16]，针对不同接受度的家长采用更适合的教育方式将有利于获得更好的教育效果，提高家长的疾病认知程度。

[参考文献]

[1] 刘传合，邵明军，王强. 北京市城区0～14岁儿童哮喘流行病学调查[J]. 中华医学杂志，2013，93（8）：574-578.

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[3] 许卫华，王奇，梁伟雄. 慢性疾病患者治疗依从性的测量[J]. 中国行为医学科学，2007，16（8）：763-764.

[4] 刘静，洪建国. 儿童哮喘与气道重塑的研究进展[J]. 国际呼吸杂志，2012，32（18）：1420-1425.

[5] Manouchehr Aghajanzadeh，Anoush Dehnadi Moghadam. Photoclinic. Expiratory stridor mimicking bronchial asthma[J]. Archives of Iranian Medicine，2012，15（3）：179-180.

[6] 王红波，张晓红，邓惠. 家庭健康教育对儿童哮喘控制与依从性的影响[J]. 中国医刊，2013，48（7）：84-85.

[7] 金岩，张丽颖. 国内儿童哮喘流行病学调查的回归分析[J]. 中华中医药学刊，2012，30（6）：1399-1401.

[8] 梁萍，楼芳，覃世文. 儿童哮喘控制现状及家长对疾病认知水平的调查[J]. 中国妇幼保健，2012，27（5）：719-721.

[9] 孙礼宾，万文竟，童仁香. 儿童哮喘吸入治疗依从性影响因素调查分析[J]. 安徽医学，2012，33（5）：597-598.

[10] 沈暐，潘家华. 过敏性疾病家族史与儿童哮喘发病的相关研究[J]. 安徽医药，2012，27（9）：1290-1291.

[11] 卢根，靳蓉，苏守硕，等. 贵阳市儿童哮喘患病状况及其影响因素分析[J]. 贵州医药，2012，36（12）：1076-1079.

[12] Manisha Sharma，Alankruta R Dave，Shukla VD. A comparative study of Shvasahara Leha and Vasa Haritaki Avaleha in the management of Tamaka Shvasa （Bronchial Asthma）[J]. Ayu，2011，32（4）：500-506.

[13] 金克，多力坤·木扎帕尔，马香萍，等. 乌鲁木齐市儿童哮喘患病情况调查及相关因素分析[J]. 临床儿科杂志，2012， 30（6）：559-561.

[14] 朱灿红，刘继贤，赵显虹. 苏州市区儿童哮喘对患儿及家庭影响的调查[J]. 苏州大学学报，2012，32（2）：289-291.

[15] 黄艳庆，陈萍，庄家用. 早期呼吸道感染疾病与儿童哮喘发病关系的病例对照研究[J]. 中国儿童保健杂志，2012，20（7）：648-650.

[16] 杨永芝. 影响儿童支气管哮喘治疗依从性相关因素分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，5（5）：68-69.

（收稿日期：2013-09-16）endprint

家长作为患儿监护人对患者的行为负有主要责任，对家长进行自行停药或减量调查结果显示，担心长期应用激素安全性和认为病情已得到控制，无需继续持续用药高居主要原因前两位，两者均反映了家长的个人情感和片面的疾病认知做出的主观判断，是影响患儿治疗执行程度的主要原因。出于对患儿的关爱而可能产生过度保护的心理，对激素类药物不同方式的治疗原理、效果和不良反应的片面理解，则加剧家长对激素可能造成儿童身体伤害的担忧，产生对治疗的不信任感和抵触感[7，8]。故一旦病情得到缓解，家长可能出于个人主观判断认定病情已控制后，可能轻易做出停止持续ICS治疗的决定。但另一面则反映对家长健康宣教的效果不佳，未能使家长得到正确科学的疾病相关知识支持，或者由于健康教育形式单一、刻板而并未达到理解和掌握的效果，无法真正起到由知识指导行为的目的，故对家长健康教育的力度、方式、态度都应进一步改进。

依从性影响因素调查能更进一步地明确支气管哮喘干预和管理的着力点。本次调查患儿年龄均在10岁以下，这个年龄段儿童对家长依赖性很强，在这个范围内家长对不同年龄层儿童的行为影响都是巨大的[9]，但儿童作为独立个体的意识认知都会随着年龄增长而成长，逐渐形成个体性格和喜好，故年龄越大儿童对疾病和治疗的认知将更为清晰，而可能出现自觉性[10]。本调查结果显示，年龄更大的患儿治疗依从性更好，低龄患儿虽然可能受到家长行为控制，但对重复事情的不能理解而产生违背、抵触、注意力不集中等心理表现，无法长期持续治疗，家长可能会受到患儿表现的影响，产生尽早结束治疗的想法，促使做出自行决定。男孩由于调皮和精力旺盛程度高，女孩相对服从性更强，表现为男孩依从性相对较差[11]。对于哮喘严重程度影响力的分析，依从性好患儿哮喘严重程度显著重于依从性差的患儿，并以中度持续患儿占比最高，可见疾病程度对依从性产生影响呈现复杂性，轻度持续患儿因症状表现较轻，家长可能重视程度不足，由于忽视和轻视而降低依从性；重度持续患儿因症状表现严重，急性发作频次高，一方面可得到家长的高度重视，促使其更积极地配合治疗，另一方面患儿和家长极易产生不良心理反应，对治疗的信心、耐心降低，更可能寻求其他治疗方法或捷径，影响治疗规范化和持续性；中度持续患儿身体症状和心理反应介于前两者之间，重视度、信心、耐心都处于较合理的水平，进而更易于配合治疗方案的执行[12，13]。

此外，家长文化程度、居住地、疾病认知评分、自费治疗作为家庭因素对儿童支气管哮喘治疗产生影响。城市和乡村的差异在于环境的影响，城市相对有更广泛的知识来源、医疗设施和保障条件，而医疗保险是其中重要的内容，也是影响依从性的因素之一，由于治疗的长期性，自费经费支出会增加家庭经济负担，降低对长期治疗的依从性。以上因素说明儿童哮喘治疗的依从性受到多种复杂因素的影响，但其中最有影响力的因素是家长素质和认知水平。知识指导行为在家长文化水平较低的情况下，正确的疾病知识到达率和接受率低，文化水平包括知识层面和态度层面的影响，使低水平的知识接受度和低水平重视程度交织，使家长治疗积极性降低[14，15]。支气管哮喘的防治教育知识专业性强，若无有效的临床健康教育则无法真正发挥控制管理作用，健康教育方式包括门诊教育、集中教育、社区管理教育、传统媒体和新媒体教育[15，16]，针对不同接受度的家长采用更适合的教育方式将有利于获得更好的教育效果，提高家长的疾病认知程度。

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[16] 杨永芝. 影响儿童支气管哮喘治疗依从性相关因素分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，5（5）：68-69.

（收稿日期：2013-09-16）endprint

家长作为患儿监护人对患者的行为负有主要责任，对家长进行自行停药或减量调查结果显示，担心长期应用激素安全性和认为病情已得到控制，无需继续持续用药高居主要原因前两位，两者均反映了家长的个人情感和片面的疾病认知做出的主观判断，是影响患儿治疗执行程度的主要原因。出于对患儿的关爱而可能产生过度保护的心理，对激素类药物不同方式的治疗原理、效果和不良反应的片面理解，则加剧家长对激素可能造成儿童身体伤害的担忧，产生对治疗的不信任感和抵触感[7，8]。故一旦病情得到缓解，家长可能出于个人主观判断认定病情已控制后，可能轻易做出停止持续ICS治疗的决定。但另一面则反映对家长健康宣教的效果不佳，未能使家长得到正确科学的疾病相关知识支持，或者由于健康教育形式单一、刻板而并未达到理解和掌握的效果，无法真正起到由知识指导行为的目的，故对家长健康教育的力度、方式、态度都应进一步改进。

依从性影响因素调查能更进一步地明确支气管哮喘干预和管理的着力点。本次调查患儿年龄均在10岁以下，这个年龄段儿童对家长依赖性很强，在这个范围内家长对不同年龄层儿童的行为影响都是巨大的[9]，但儿童作为独立个体的意识认知都会随着年龄增长而成长，逐渐形成个体性格和喜好，故年龄越大儿童对疾病和治疗的认知将更为清晰，而可能出现自觉性[10]。本调查结果显示，年龄更大的患儿治疗依从性更好，低龄患儿虽然可能受到家长行为控制，但对重复事情的不能理解而产生违背、抵触、注意力不集中等心理表现，无法长期持续治疗，家长可能会受到患儿表现的影响，产生尽早结束治疗的想法，促使做出自行决定。男孩由于调皮和精力旺盛程度高，女孩相对服从性更强，表现为男孩依从性相对较差[11]。对于哮喘严重程度影响力的分析，依从性好患儿哮喘严重程度显著重于依从性差的患儿，并以中度持续患儿占比最高，可见疾病程度对依从性产生影响呈现复杂性，轻度持续患儿因症状表现较轻，家长可能重视程度不足，由于忽视和轻视而降低依从性；重度持续患儿因症状表现严重，急性发作频次高，一方面可得到家长的高度重视，促使其更积极地配合治疗，另一方面患儿和家长极易产生不良心理反应，对治疗的信心、耐心降低，更可能寻求其他治疗方法或捷径，影响治疗规范化和持续性；中度持续患儿身体症状和心理反应介于前两者之间，重视度、信心、耐心都处于较合理的水平，进而更易于配合治疗方案的执行[12，13]。

此外，家长文化程度、居住地、疾病认知评分、自费治疗作为家庭因素对儿童支气管哮喘治疗产生影响。城市和乡村的差异在于环境的影响，城市相对有更广泛的知识来源、医疗设施和保障条件，而医疗保险是其中重要的内容，也是影响依从性的因素之一，由于治疗的长期性，自费经费支出会增加家庭经济负担，降低对长期治疗的依从性。以上因素说明儿童哮喘治疗的依从性受到多种复杂因素的影响，但其中最有影响力的因素是家长素质和认知水平。知识指导行为在家长文化水平较低的情况下，正确的疾病知识到达率和接受率低，文化水平包括知识层面和态度层面的影响，使低水平的知识接受度和低水平重视程度交织，使家长治疗积极性降低[14，15]。支气管哮喘的防治教育知识专业性强，若无有效的临床健康教育则无法真正发挥控制管理作用，健康教育方式包括门诊教育、集中教育、社区管理教育、传统媒体和新媒体教育[15，16]，针对不同接受度的家长采用更适合的教育方式将有利于获得更好的教育效果，提高家长的疾病认知程度。

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[1] 刘传合，邵明军，王强. 北京市城区0～14岁儿童哮喘流行病学调查[J]. 中华医学杂志，2013，93（8）：574-578.

[2] 中华医学会儿科学会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J]. 中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753.

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[6] 王红波，张晓红，邓惠. 家庭健康教育对儿童哮喘控制与依从性的影响[J]. 中国医刊，2013，48（7）：84-85.

[7] 金岩，张丽颖. 国内儿童哮喘流行病学调查的回归分析[J]. 中华中医药学刊，2012，30（6）：1399-1401.

[8] 梁萍，楼芳，覃世文. 儿童哮喘控制现状及家长对疾病认知水平的调查[J]. 中国妇幼保健，2012，27（5）：719-721.

[9] 孙礼宾，万文竟，童仁香. 儿童哮喘吸入治疗依从性影响因素调查分析[J]. 安徽医学，2012，33（5）：597-598.

[10] 沈暐，潘家华. 过敏性疾病家族史与儿童哮喘发病的相关研究[J]. 安徽医药，2012，27（9）：1290-1291.

[11] 卢根，靳蓉，苏守硕，等. 贵阳市儿童哮喘患病状况及其影响因素分析[J]. 贵州医药，2012，36（12）：1076-1079.

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[13] 金克，多力坤·木扎帕尔，马香萍，等. 乌鲁木齐市儿童哮喘患病情况调查及相关因素分析[J]. 临床儿科杂志，2012， 30（6）：559-561.

[14] 朱灿红，刘继贤，赵显虹. 苏州市区儿童哮喘对患儿及家庭影响的调查[J]. 苏州大学学报，2012，32（2）：289-291.

[15] 黄艳庆，陈萍，庄家用. 早期呼吸道感染疾病与儿童哮喘发病关系的病例对照研究[J]. 中国儿童保健杂志，2012，20（7）：648-650.

[16] 杨永芝. 影响儿童支气管哮喘治疗依从性相关因素分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，5（5）：68-69.

（收稿日期：2013-09-16）endprint