中国儿童青少年肥胖研究的三个十年
2014-02-25郭连增陈珉惺孙蓬飞王朝昕
郭连增,刘 蕊,陈珉惺,张 引,孙蓬飞,王朝昕
儿童青少年肥胖问题已经不再是某个国家或民族的“专利”,儿童青少年由于肥胖患各种慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病)的危险性较高,且很大概率发展为成人肥胖[1],这些短期或长期慢性疾病的发生,将给社会造成巨大的经济负担,因此探究肥胖起因及有效干预成为全球性关注的重要命题。在我国,经济社会高速的发展一定程度上也推动了儿童青少年肥胖的发生,自1985年到2010年,儿童青少年超重率从1.8%提高到了13.1%[2-3],大城市的流行趋势甚至比发达国家流行早期更猛烈,已成为中国儿童青少年最突出的营养问题[4]。因此,明确中国的严峻现状,并对国内外相关文献的研究主题、视角、内容和方法进行梳理,分析中国儿童青少年肥胖研究的发展沿革、现存的主要问题,总结中国研究的经验和不足,探讨瓶颈和机遇,不仅为国内的决策者和理论研究者提供支撑,还为欠发达国家或发展中国家的研究和实践提供借鉴。
1 现况——儿童青少年肥胖率逐年增加,研究具有时间阶段特征
中国尚未建立针对肥胖的全国监测信息系统,且涉及全国层面或时间跨度大的调查研究有限,很难系统连续性描述中国儿童青少年肥胖现状和发展趋势[5-6]。自1985年开始每5年一次的中国学生体质与健康调查研究(the Chinese National Survey on Students′ Constitution and Health,CNSSCH)是中国针对儿童青少年肥胖迄今为止最权威的调查[7]。从CNSSCH可见,中国城市地区的儿童青少年肥胖几乎呈直线上升趋势,从1985年的0.2%逐年飙升至2010年的8.1%,且男孩比女孩的肥胖率明显增高[8-9](见图1)。中国自1995年后肥胖开始在大城市流行,2000年后肥胖在我国城市(尤其是沿海发达的大城市)学生群体中蔓延,北京、上海、深圳等5个大都市成为肥胖“重灾区”,2005年后中西部欠发达地区学生超重与肥胖开始增加[10]。从中国儿童青少年肥胖的地理分析发现,在经济发达的华北、华东地区学生肥胖发生率远高于经济水平较落后的西部地区,同时城市远高于乡村,但2005年后很多欠发达地区乡村学生肥胖检出率增长速度已超过城市地区[11]。故有学者提出如果这种趋势不能得到有效控制,到2015 年我国儿童青少年肥胖率将可能超过部分发达国家的水平[12]。
图1 1985—2010年中国儿童青少年肥胖检出率
Figure1 Detection rate of obesity among children and adolescents in China from 1985 to 2010
自1985年来关于儿童青少年肥胖的研究主题变化大致可以分为三个十年,不同研究主题下对应的研究问题和研究设计有差异。必须说明的是,阶段和研究主题的划分是从现实问题及研究角度进行探讨的,分析不同阶段实践存在的主要问题及研究对此问题的回应,不同阶段的研究主题、设计、内容、方法等有重叠。因此,研究主题并不严格限于所划分的阶段,不同阶段儿童青少年肥胖的主要研究主题、问题和研究设计见表1。
表1 不同阶段儿童青少年肥胖的主要研究主题、问题和研究设计
Table1 The research theme,research question,research design among different stages of obesity in children and adolescents
阶段主要研究主题主要问题主要研究设计第一个十年(1985—1994年)概念的反复修正理论定义、现状分析文献综述、横断面调查第二个十年(1995—2004年)影响因素研究现状分析、判定标准界定、影响因素探索文献综述、横断面调查、病例对照研究第三个十年(2005年至今)生理-社会-家庭-心理综合干预研究干预模式及效果研究横断面调查、干预研究
2 第一个十年(1985—1994年)围绕儿童青少年肥胖概念的反复论证修订
中国对于儿童健康问题的探索从20世纪80年代开始,且不论理论界或政府均主要致力于解决改善儿童营养不良问题,文献量较少。直至1985年,中国儿童青少年肥胖流行趋势开始显现,开启了中国理论界对该问题的研究。在这一阶段,理论界需要解决两大问题才能为后期政府的干预提供有效依据。首先,引入儿童青少年肥胖的概念,研究者对儿童的身高-体质指数、血压、皮褶测定值等临床生理指标进行界定,明确中国儿童青少年肥胖的范畴和影响因素[13-14]。其次,了解当前中国各地儿童青少年超重和肥胖的流行趋势和严重程度,特别是流行严重的大城市。由于中国政府尚未建立儿童青少年肥胖监测统计平台,故研究者均采取以某一具体地区为例的现状调查,针对中小学校或幼儿园进行整群抽样,在了解当地现状同时进行影响因素的简单推测[15-16]。可见,这一阶段的研究多在于明确儿童青少年肥胖的基线水平,虽然尚未清晰展示中国整体的儿童青少年肥胖现状,但已能明确东部如上海、北京等发达大城市的肥胖现状。而在政府层面,尚未见任何干预措施,但自1985年政府开始主导CNSSCH,此后每5年进行一次全国范围的抽样调查,为该领域开展回顾性研究奠定了基础[17-18]。
3 第二个十年(1995—2004年)儿童青少年肥胖生理性影响因素分析
中国经过前期对儿童青少年肥胖现状的初步确定,这一阶段研究者开始对导致肥胖的原因以及肥胖对健康的影响进行探索。发达国家对相关影响因素的研究已较为成熟深入,中国开始引入国外的研究结果,对影响因素的验证性分析开始兴起。这一阶段研究有两大特点:其一,研究方法主要为病例对照研究,即对已确诊的单纯性肥胖儿童青少年和正常儿童青少年进行项目指标的比较分析[19-20];其二,影响因素主要为临床生理性指标如空腹血糖、血脂、皮下脂肪厚度、体质指数等测量和检测,已涉及了肥胖与贫血、脂肪肝、糖代谢异常等慢性疾病相关性的研究[21-24]。同时,随着社会学、心理学等学科的发展,借鉴国外的研究经验,中国将外围环境的影响纳入了儿童青少年肥胖研究的范畴,在以下三方面有所突破:(1)中国社会环境变化的研究。学者普遍认同社会经济的发展似乎是造成地区间和地区内肥胖流行趋势不同的原因之一。(2)中国家庭环境变化的研究。多数研究结果和发达国家前期显现的问题一致。父母的不良生活方式和饮食习惯对儿童青少年不良习惯的养成具有直接作用,如油腻食物、偏食、食量大、吃饭速度快等饮食习惯、静坐少动的活动方式、放纵儿童看电视等娱乐时间[25]。(3)肥胖对儿童青少年心理变化影响的研究。中国对儿童青少年心理影响研究尚处于探索阶段,研究的数量不多、质量不高[25]。虽然已有学者采用多阶段随机整群抽样的方法,采用Kavaes抑郁症问卷等国际公认的问卷了解肥胖儿童青少年心理的改变[26]。但多数研究采用自制式问卷用于病例对照研究,调查证实肥胖儿童青少年相比正常儿童青少年,其肥胖的知识、态度、行为较差[27],研究结果均与发达国家相一致。
4 第三个十年(2005年至今)干预模式逐渐多样化
这一阶段,中国学者基于影响因素研究的基础上,开始对肥胖儿童青少年进行家庭和学校两方面的干预研究,并尝试探索出适应国情的干预模式。(1)家庭干预。发达国家的家庭干预提倡以家庭为基础的综合干预方案,强调借助家庭的力量,充分调动儿童青少年本身的内在潜能,众多研究均证明家庭环境是儿童青少年肥胖预防和治疗的一个必然环境[28],且众多试验的成功均有力证明了家庭支持在儿童青少年肥胖预防和治疗中的重要作用[29-31]。中国开展了大量家庭干预研究,结果显示家庭干预能降低儿童青少年肥胖患者的体质量、血压等指标,有助于儿童青少年肥胖发生率的控制[32]。(2)以学校为基础的群体干预。发达国家早在20世纪初就开启了一系列以学校为基础的儿童青少年肥胖防治研究,众多研究表明对教师的健康宣教、日常运动计划纳入学校课程等干预措施有效[33]。2009年一项名为“快乐10分钟”的学校干预项目,在中国疾病预防控制中心(CDC)主导下在全国推广试点,相应的学校干预研究陆续开展,虽然目前干预手段仅为增加学生课外运动时间或对学生进行健康教育,但已有不少的抽样调查研究显示,学校干预取得一定效果[34]。
5 总结
中国儿童青少年肥胖在不同的阶段受到不同复杂因素的影响,也赋予了同时期研究相应的特征。在第一个十年,中国的改革开放刚刚开启,经济尚未兴起,粮食物资均不充裕,特别在中国农村地区温饱问题刚刚解决。所以中国政府对于贫困引起的营养不良问题给予更多的关注,而对于城市地区的儿童青少年肥胖问题政府刚刚关注,研究主要为肥胖概念的引入及肥胖基线水平的明确。并在1985年,政府主导CNSSCH,此后每5年进行一次全国范围的抽样调查,一方面弥补儿童青少年肥胖监测平台的缺失,更为该领域开展回顾性研究奠定了基础。
第二个十年,随着中国经济和社会的飞速发展,对外开放力度的加强,发达国家的饮食习惯和生活方式开始冲击中国[35],前期经济社会改革开放的成果开始显现,家庭结构、家庭收入、父母养育习惯、健康观念、生活方式等发生巨大改变,无一不潜移默化地影响中国儿童青少年成长,导致中国儿童青少年肥胖的基线水平增幅猛烈。学者们一方面针对影响儿童青少年肥胖的一系列生理指标,对不同地域、年龄组的儿童青少年进行测量采集验证。另一方面积极对不同地域的横断面调查进行零星“拼图”,尽力展现中国儿童青少年肥胖现状和迅速发展趋势[36-37]。同时,受生物-心理-社会医学模式的影响,国外研究成果的大量引入,验证、甚至批判是本阶段的特征之一。研究者对运动时间、进食方式、睡眠时间、娱乐时间、喂养方式等影响因素达成共识,明确了发达国家的影响因素同样影响中国儿童青少年肥胖的产生和加剧[38-39]。中国学者积极挖掘与发达国家现有研究相悖的影响因素,探索发展中国家的儿童青少年肥胖特点。如中国存在健康理念的提高滞后于社会经济提高和独生子女政策带来溺爱的特点,故儿童青少年肥胖多见于高收入家庭[40],与发达国家的情况相反[41]。又如由于“胖就是福”的传统观念和对男孩肥胖的不同审美标准和特别偏好,导致男孩的肥胖发生率远高于女孩[42],有别于发达国家[43]。但总体来讲,这一阶段重复性研究较多,不论现状研究或影响因素研究,多为不同地域间的重复现状调查或比较分析[38],缺乏全国层面的系统性研究,导致很多研究成果并未被采纳、对实践的指导意义不大。
在最后一个十年,中国的经济继续迅速发展,青少年的成长,特别是青少年的教育成为社会关注的焦点[8]。在前期影响因素研究的基础上,如何干预成为了中国当前最值得关注的命题。这一阶段,中国借鉴国外经验在不同地域进行家庭干预和学校干预研究的尝试。但是真正的干预推行并非易事,干预需要家庭和学校作为载体,多方面的阻力导致干预困难重重。(1)在中国任何针对学校学生的干预,必须通过教育部门的批准,卫生部门无权干涉学校行为。但教育部门更多地关注学生的课业成绩,肥胖并不能引起重视,故学校干预远滞后于国外。(2)在中国,学业成绩是惟一评判学生的金标准,学习是老师和家长最关注的事情[8],一切与学习无关或关系不大的事情,父母和老师都没有太大兴趣参与,干预很难得到主动配合。(3)社会观念偏差。发达国家社会对于儿童青少年肥胖问题,更多倡导政府、卫生、学校、企业等相关部门对民众健康的责任,如“regulating advertisement on fast food or junk food” and “better school lunch”“food labeling” and “Tax policies on certain food”等[44]。而在中国,社会的观念多偏向于肥胖的预防和干预是个人行为,未形成青少年健康管理的网络和内容,仅简化为增加学生运动时间和上营养课[8,38]。
综上所述,中国青少年肥胖研究历经三十余年以及各个阶段的发展,从最初概念的界定,到简单影响因素的初步探索,再到复杂多维度起因的分析,逐渐发展到从各个角度尝试进行干预。三十年的经验与教训不仅可以为中国的研究者、实践者和决策者提供理论依据,同时,虽然受到了本地复杂的社会经济环境的影响,但由于发展中国家环境的类似或者亚洲人群体质的相似,对其他欠发达国家同样具有较高的参考意义。
文献检索方法——
文献检索范围为1985—2013年发表的与我国儿童青少年肥胖问题相关的中英文文献。检索时间为2014年1月。文献检索策略:主题词或全文“儿童肥胖/超重”“青少年肥胖/超重”“学生肥胖/超重”等,摘要“肥胖”“超重”“成长期”“青春期”等以及相应的英文表达“adolescent obesity/overweight,teenager obesity/overweight,childhood obesity/overweight,obesity related,China”,发表年限为“1985—2013年”,通过计算机文献检索资源(中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、Google学术、PubMed)和文献追溯的方法,检索语种包括中文和英文。文献纳入标准:(1)1985—2013年间国内外发表的关于中国儿童青少年肥胖相关研究;(2)儿童青少年肥胖的诠释范畴一致;(3)研究开展的时间及地点有明确说明;(4)研究类型和研究方法明确。文献排除标准:(1)参考Lichtenstein等[44]提供的标准对每篇文献进行质量评价:重复报告、质量差、报道信息太少、数据不完整等;(2)对中国无影响的研究。
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