澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——尿失禁

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——尿失禁[J].中国全科医学，2014，17(30)：3536-3538.[www.chinagp.net]

1 病案简介

因为一项政府活动，一位全科医师收到许多关于尿失禁的新海报，他把一张放在诊所女卫生间门后面，正因为这个简单的改变，开始有女性患者进行咨询，Ann就是其中一位。Ann，42岁,有两个孩子，最小的孩子15岁，过去几年她的尿失禁症状越来越严重。在她生完第二个孩子后，主要问题是当突然打喷嚏时有少量漏尿，但最近大部分时间她不得不使用尿垫，她想知道是否能改善症状。

2 问题及解答

2.1 尿失禁常见吗？ 尿失禁是一种隐性症状，女性患者很少向其全科医师说出此种不适。尿失禁又很常见，挪威的一项社区研究发现20岁以上女性中25%有不同程度的尿失禁，近7%有显著的尿失禁症状，为中至重度尿失禁(困扰生活)。随着年龄增加，尿失禁发病率也随之增加。然而，尿失禁的女性患者却很少公开说出她们的症状，3/4羞于与其配偶讨论，1/4羞于与其全科医师讨论。

虽然尿失禁不威胁生命，但影响着女性生活的很多方面。尿失禁患者可能不能进行锻炼或性生活，阴部经常潮湿或有气味，影响其社交和其他日常活动。尽管这种困扰一直存在，尿失禁患者还是不愿去面对，通常误认为尿失禁在分娩后或年迈后出现很正常，或者没有办法改善。

2.2 尿失禁有哪些类型？ 尿失禁的类型有压力性尿失禁、急迫性(膀胱过度刺激)尿失禁、功能性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁和真性尿失禁。

压力性尿失禁在全科医疗中占尿失禁的50%。压力性尿失禁是由于腹压增加而出现漏尿，如咳嗽、打喷嚏、大笑、弯腰或锻炼。通常分娩后发生，尤其是多次分娩的女性，同时也可以由肥胖、手术或其他创伤引起。压力性尿失禁的危险因素有：(1)年龄：绝经后盆底肌肉松弛加剧；(2)种族：黑人女性较白人、西班牙和亚洲女性发生率低；(3)妊娠和分娩：产后9周21%的自然分娩和36%的产钳分娩女性会发生尿失禁，首次分娩后5年30%会发生压力性尿失禁，会阴切开术和器械助产增加盆底肌肉损伤；(4)绝经：雌激素下降导致尿道和阴道黏膜萎缩；(5)盆底肌肉薄弱：盆底器官脱垂导致膀胱、子宫和尿道低于正常位置，常低于盆底；(6)盆腔手术：≥60岁子宫切除女性，60%将发生尿失禁；(7)吸烟：增加发生各种类型尿失禁的危险，但对于压力性尿失禁，次于吸烟者咳嗽本身的影响；(8)锻炼：锻炼导致腹压增加，增加对膀胱的压力，经常锻炼的女性50%将会有不同程度的压力性尿失禁。

急迫性(膀胱过度刺激)尿失禁在全科医疗中占尿失禁的11%。膀胱过度活动的特点为膀胱不自主收缩，导致突然急于排尿，临床表现为尿频、腹部膨胀感和耻骨上不适。患这种尿失禁的女性常由于回家时转动门钥匙出现漏尿，因此急迫性(膀胱过度刺激)尿失禁看起来像神经性尿失禁。一些特殊的情况，如急性或慢性尿路感染、膀胱癌和膀胱结石，会引发膀胱过度活动，但是大部分病例是因为特异性逼尿肌收缩无力。另外，吸烟、痴呆、糖尿病和神经系统疾病(如多发性硬化症和帕金森病)，也有引发膀胱过度活动的可能性。

充溢性尿失禁是指尿液超过膀胱的功能容量时而出现漏尿。膀胱肌肉(逼尿肌)活性降低和/或流出道梗阻造成膀胱过度膨胀。逼尿肌活性降低可能继发于药物治疗(尤其是精神类药物)或糖尿病神经病变、低位脊髓损伤、根治性骨盆手术及多发性硬化症。女性尿道梗阻多是由于盆腔器官脱垂或抗尿失禁手术。

功能性尿失禁是由于认知功能受损或活动受限而造成的。真性尿失禁是尿液经过阴道持续流出，这与瘘管形成有关，在发达国家常发生于外科手术或放疗后，但在发展中国家常与难产有关。

2.3 如何对女性尿失禁进行诊断性评估？ 女性尿失禁诊断性评估共3步：(1)寻找尿失禁的可逆性原因；(2)鉴定是否需要特殊评估以及是否有在初级卫生保健中无法解决的问题；(3)判断女性尿失禁类型。

首先，通过病史和临床查体可以发现尿失禁可能的可逆性原因，如谵妄、尿路感染、萎缩性阴道炎、便秘、内分泌疾病(糖尿病和高钙血症)、活动受限和药物(见表1)。

其次，鉴定是否需要特殊评估以及是否有在初级卫生保健中无法解决的问题。以下几种情况提示需要转诊至专科医师进行进一步检查和治疗：(1)感染、血尿；(2)全盆腔脱垂；(3)进行过尿失禁手术；(4)进行过广泛盆腔手术；(5)进行过盆腔放疗；(6)最近出现膀胱过度活动或急迫性尿失禁。

最后，评估女性尿失禁类型。实际工作中需要区分压力性尿失禁和急迫性尿失禁。为了做到这点，表2中的问题会提供帮助。

表1 与尿失禁有关的药物类别及其影响

表2 区分压力性尿失禁和急迫性尿失禁的问题

2.4 全科医师需要询问患者哪些病史？ 通过问下面这些问题,评估尿失禁的严重性：(1)是否需要用尿垫防止漏尿？多久更换尿垫？(2)是否在尿垫或衣服上发现尿液，又不知道何时漏尿？(3)是否觉得不能完全排空膀胱？排尿困难可能预示着潜在的尿路感染。同时，还要仔细了解患者的活动能力、精神状况、既往史和手术史(尤其是腹部或盆腔手术、分娩史)、饮水和饮食情况及用药史。

2.5 评估过程中哪些方面的体格检查很重要？ 体格检查过程中，全科医师需要寻找直接影响排尿功能的因素，例如腹部肿物和可以引起咳嗽的肺病或心血管疾病。

体格检查最重要部分是盆腔检查。首先是寻找炎症征象、感染和/或萎缩。尿道和膀胱三角区是激素依赖性组织，缺乏雌激素可导致尿失禁和排尿障碍。雌激素缺乏征象包括阴道上皮变薄变苍白，皱褶消失，小阴唇消失，尿道肉阜出现。

全科医师可以通过让患者剧烈咳嗽观察有无漏尿，检测患者是否有压力性尿失禁。任何生殖器脱垂都需要注意，还需要知道脱垂如何被咳嗽影响的。全科医师还需要评估盆底状况，通过将示指和中指插入患者阴道内，让患者尽可能的长时间缩紧医生手指周围的“阴道肌肉”,女性缩紧5～10 s是很正常的。最后，还需要进行直肠检查判断粪便阻塞情况，看有无隐血或直肠和肛门括约肌损伤的状况。

2.6 女性尿失禁患者需要做哪些检查? 所有女性尿失禁患者需要做尿液试纸条检测，有尿路感染症状者需要对中段尿进行培养或检测白细胞和亚硝酸盐。

膀胱日记是一种可靠的衡量尿频和尿失禁的方法，可用于女性尿频或膀胱过度活动症(OAB)的初步评估。应该鼓励女性完成至少3 d的排尿日记，覆盖日常活动变化，例如工作和休息日。

测量排尿后残余尿量(PVR)，即患者排尿后膀胱内剩余尿量,正常值是50 ml。对于女性可以通过插尿管或超声完成。对于有典型压力性或急迫性尿失禁症状的年轻女性是否常规测量PVR，目前还存在争议。但当病史提示有膀胱过度充盈或针对尿失禁其他原因治疗效果差时，需测量PVR。

2.7 尿失禁有哪些治疗方法？ 治疗尿失禁有很多种方法，从保守治疗如物理治疗、生活方式干预、行为训练到药物治疗和外科手术。尽管缺乏对生活方式干预治疗尿失禁的高质量研究，但现有研究提示减肥、戒烟和减少使用咖啡因，均对减轻症状有利。

2.7.1 盆底肌肉训练 盆底肌肉训练首先由Arnold Kegel在1948年提出，是最常推荐使用的治疗女性压力性尿失禁的物理治疗方法，也可以用于治疗混合性尿失禁，但较少用于治疗急迫性尿失禁。生物反馈技术(使用会阴收缩力计、测量盆底肌肉收缩的压力感受装置、肌电图)和电刺激常作为盆底肌肉训练的辅助技术。

盆底肌肉训练计划包括教会患者如何确定和区分盆底肌肉，然后进行快速收缩，且每次收缩持续5 s以上。盆底肌肉训练的种类多种多样，包括：(1)强化方法与标准方法；(2)个人版与团体版；(3)辅助使用药物、加重的阴道锥与电刺激。

关于盆底肌肉训练的有效性仍存在争议。一项Cochrane回顾性研究试图分析盆底肌肉训练的有效性问题，但该研究样本少、缺乏对照，且测定结果差异大。该研究表明盆底肌肉训练对于治疗成年女性压力性和混合性尿失禁是有效的，且应作为一线治疗方法。

目前大部分盆底肌肉训练有效性的研究试验对象是年轻的、未绝经的女性，对于年老、绝经后女性的有效性仍需进一步研究。另一个需要进一步澄清的问题是产前是否需要进行盆底肌肉训练，以降低产后尿失禁风险。

2.7.2 膀胱训练 膀胱训练用于治疗急迫性尿失禁，但有时也治疗混合性或压力性尿失禁。其用意在于延长排尿间隔，患者就可以控制耐力，克服排尿的急迫感。为了成功，患者必须身体条件可以达到并且心理上有很大动力。这常需要几个月时间，包括教育、制定排尿计划、积极强化。有时膀胱训练用于辅助药物治疗。Cochrane回顾性研究发现，膀胱训练短时间内使急迫性尿失禁症状得到改善，但其长期的效果需要得到证实。有研究显示，膀胱训练的效果仍不显著。英国指南建议至少6周的膀胱训练可以作为治疗女性急迫性或混合性尿失禁的一线方法。如果不能得到满意的效果，尿频仍是主要症状，需要联合使用抗胆碱类药物。

2.7.3 药物治疗 抗胆碱类药物(奥昔布宁)可减少引起尿急的逼尿肌无意识收缩，同时也会导致膀胱容量增加。度洛西汀是一种血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，能改善压力性尿失禁患者的生活质量。但不良反应很常见，1/3有恶心反应，1/8因此停止治疗。丙胺太林和三环类抗抑郁药被用于治疗急迫性尿失禁，但是因为其不良反应，现在很少使用。丙咪嗪对心脏有潜在的不良反应，其使用受到限制。α肾上腺素类药物如伪麻黄碱，被认为能通过增加静止期尿道压力改善压力性尿失禁。

直到最近，经阴道或全身使用雌激素被推荐为治疗绝经后女性的尿失禁。尽管能改善阴道萎缩，但激素替代治疗对尿失禁的效果仍存在争议。许多随机安慰剂对照试验检验了单纯雌激素和雌激素加孕激素对绝经后尿失禁的效果，得出结论是雌激素不应该用于治疗急迫性或压力性尿失禁。但也有证据支持阴道局部使用雌激素治疗伴阴道萎缩的绝经后女性的膀胱过度活动症。

2.8 专科医师提供何种治疗选择？ 当保守治疗失败时，可以采用外科手术治疗压力性尿失禁，通常通过提高和强化尿道膀胱连接，其确切的治疗机制仍有争议。方法的选择受并存问题、术者喜好、患者情况的影响。有许多外科手术方法，可分为以下7类：经腹耻骨后悬吊术(如Burch、MMK)、腹腔镜耻骨后悬吊术、阴道前壁修补(前壁缝合术，如Kelly、 Pacey)、下尿道吊带、针刺悬吊术(如Pereyra、Stamey)、尿道周围注射、人工括约肌。

如果保守治疗失败，推荐使用耻骨后尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁，该技术使用高分子聚丙烯网孔吊带将膀胱底托起，治疗成功率达80%～96%。但是，手术仍有并发症风险和复发可能。

要点总结

●女性尿失禁患者很少去看医生。

●尿失禁有4种常见类型：压力性、急迫性、混合性和充溢性尿失禁。

●全科医师遇到的50%尿失禁是压力性尿失禁。

●全科医师需要寻找尿失禁潜在的可逆性原因。

●全科医师应推荐使用盆底肌肉训练，是治疗压力性尿失禁和混合性尿失禁的有效方法。

●雌激素不能用于治疗尿失禁。