256层螺旋CT后处理重建技术在颅骨复杂性骨折及其分型中的诊断价值

广东省东莞市人民医院放射科（广东 东莞 523029）

王 刚 郑晓林 李德维 张玉兰

颅脑外伤是由于外力直接或间接作用于头部所致的一种损伤，其中颅骨骨折是颅脑外伤的一种较为常见的并发症，而颅骨复杂性骨折的重要性不在于骨折本身，而是在于骨折常常会累及与之相邻的颅缝、颅底的孔道、脑膜，从而损伤相应的血管、神经、脑组织，引起一系列的症状，骨折的部位、形态不同，其治疗及预后亦各不相同。因此对于颅脑外伤患者，及时准确的诊断颅骨复杂性骨折亦是至关重要的。近年来随着多排螺旋CT设备及后处理技术的快速发展，颅骨复杂性骨折的诊断及细节的观察亦有了新的提高。本文应用256层螺旋CT的二维及三维后处理重建技术，分析、探讨其在颅骨复杂性骨折的诊断及分型中的价值。

1 材料与方法

1.1 基本资料2011年10月至2013年10月，本院颅脑外伤首诊CT检查患者，不包括既往颅脑手术史者，共278例，其中男190例，女88例，年龄18～79岁，平均53.5岁。能够自主配合检查者225例，其余53例患者不能自主配合。

1.2 CT检查方法应用Philips Brilliance 256 iCT对278例患者进行原始图像采集，管电压120Kv，管电流250～270mA，层厚1.5mm，层间隔0.75mm，螺距0.39mm，矩阵512×512，仰卧横断面扫描。扫描体位：仰卧位，头先进，下颌内收，两外耳孔与台面等距，以听眦线及人体正中线为定位基准线，自听眦线向上连续横断面扫描，因病情无法配合患者，适当增加扫描范围。

把所有原始图像传输至EBW(Extended Brilliance Workspace)4.5工作站进行后处理及分析。影像主要后处理方法：容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reformations，MPR)、曲面重组(Curved planar reformation，CPR)。

1.3 数据分析由两名有经验的高年资医师对图像进行独立诊断，分别采用三种方法进行观察：标准横断面(A方法)、标准横断面+2D重建(B方法)、标准横断面+2D+3D重建(C方法)，记录每种骨折类型的例数。数据分析应用SPSS 13.0软件包，评价两名医师诊断结果的一致性，比较三种诊断方法之间结果是否有统计学意义，分别采用一致性检验、卡方分析，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

经过3种方法诊断分析，278例患者共300处骨折，包括蝶骨33处，筛骨36处，额骨56处，颞骨73处，顶骨61处，枕骨41处；其中线型骨折110处，凹陷型骨折83处，粉碎型骨折107处。A方法漏诊18处骨折，占6.0%；B方法漏诊3处，占1.0%(图1-6)。经过统计分析，应用三种方法观察，2名医师诊断结果一致性均较高，Kappa值分别为A方法0.880、B方法0.900、C方法0.893(均大于0.75)，且P值均＜0.05。针对不同类型的颅骨骨折，三种方法诊断结果之间比较，χ2=28.48，P=0.000；A方法与B方法比较，χ2=11.218，P=0.011；A方法与C方法比较，χ2=19.14，P=0.000；上述统计结果差异均有统计学意义，P＜0.05；而B方法与C方法比较，χ2=4.175，P=0.243＞0.05，差异没有统计学意义(表1)。

3 讨 论

创伤性骨折作为临床常见病、多发病常规以X射线检查为首选，但颅骨因其解剖的复杂性和特殊性，普通X线平片并不能满足创伤的诊断需要，随着CT扫描设备的迅速发展，及其后处理软件平台的逐渐完善、强大，创伤性颅骨骨折的诊断及细节的观察能力也逐步提高[1-3]。多层螺旋CT特别是后64排CT，其成像速度快，层厚薄、可在短时间内进行大范围扫描，适合于急诊创伤的诊断，特别是患者烦躁、意识不清等不能配合检查的情况下，不但可以缩短检查时间，而且可以在非标准体位图像的基础上任意角度层面重建，得到标准体位图像，更可以立体地多角度展示骨骼与其相邻解剖关系[4-6]。

表1 256层CT检查不同类型颅骨骨折的结果（例）

图1-6同一病例。 图1 CT横断面原始图像，由于患者病情较重，不能配合以标准体位扫描，原始图像显示左右两侧层面不一致，未见明显骨折征象。 图2 经过CPR进行图像位置校正后，标准横断面图像显示右侧前颅窝底蝶骨隐约见一透亮线。 图3 矢状位及图4冠状位MPR重建，清晰显示右侧前颅窝底骨折线，并见一骨碎片向上分离移位。 图5 VR重建，内面观，骨折线显示清晰，图像立体、直观，整体感强。 图6 MIP可清晰直观显示骨折线，但骨碎片移位情况显示不清。

本文应用256层螺旋CT对首诊颅脑外伤患者进行诊断，结果显示：

单纯的横断面图像诊断颅骨骨折准确率为94%，漏诊18处(6%)，主要为线性骨折，笔者认为部分骨折线较短，不够锐利，或者与扫描层面平行、邻近颅缝，这些因素都导致了漏诊的可能性。结合MPR等2D重建，诊断准确率提高至99%，大部分骨折均被诊断。在此基础上，结合3D重建方法，骨折诊断准确率进一步提高，300处骨折均被检出，部分骨折的分型也发生了变化，通过多方位多角度的观察，发现经2D方法诊断的11处线型骨折实际应该归为粉碎型骨折。经过统计学分析，与单纯横断面诊断比较，结合后处理重建诊断骨折有显著的优势，不但能提高诊断准确率，还可以明确骨折类型。2D与3D方法之间比较，诊断骨折没有显著的差异；笔者认为在临床工作中，这两种方法在颅骨骨折诊断中有较明显的优势，不可或缺，虽然本文的研究结果显示这两种方法之间差异不明显，但是3D方法利用含有丰富图像信息的原始数据进行解剖空间上的后处理，可以为观察者提供一个较为真实的三维立体影像，能够清楚显示骨折移位及与邻近结构的关系等情况，对于颅骨复杂性骨折的诊断及细节分辨有独到的优势，为临床治疗提供较丰富的信息，这是2D方法无可比拟的[7-9]。此外，对于53例不能配合检查者，横断面的诊断难度加大，复杂性增加，且耗时长，利用后处理重建，特别是MPR和VR，可以进行体位校正，建立标准体位的图像，从而到达明确诊断的目的。

在骨折的分型诊断中，线型骨折容易漏诊，凹陷型和粉碎型骨折诊断相对容易，但是细节的显示，例如骨碎片移位方向，需要3D的方法显示较为准确。骨折的分型及发生部位等直接关系到临床的治疗方案选择，单纯的线型骨折一般无需处理，但是如果骨折较为复杂，骨折线邻近或贯穿颅缝、血管沟(脑膜中动脉沟等)、静脉窦，则特别需要警惕，应密切观察随访，注意是否合并颅内出血或血肿等情况；如果骨折线位于颅底，则需仔细观察，是否累及血管、神经走形的孔道或者鼻窦、中耳乳突；凹陷型骨折及粉碎型骨折更需要引起重视，特别是这些骨折位于静脉窦或脑功能区的时候，可能会导致血肿的形成或脑功能的受损[3,10-11]。以上的这些情况对于临床的下一步治疗至关重要，因此，及时、准确诊断颅骨复杂性骨折、显示细节非常关键，这恰恰是多排螺旋CT后处理重建技术所能完成的[4-6]。

综上所述，256层螺旋CT的后处理重建技术(MPR、MIP、CPR、VR)应用于颅骨检查，可以快速获取准确、清晰、立体、全面的影像资料，更好地显示复杂性骨折的骨折线走行、骨折端的移位等情况，弥补了常规CT扫描的不足；在骨折的诊断中，应多方位多角度观察，多种成像方法综合应用，特别注意在VR图像中可以从内面观察，这些可以有效的避免漏诊，这在颅脑外伤首诊检查中尤其要注意，对后续的临床观察及治疗有重要的意义。

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(本文编辑: 唐润辉)