异位妊娠的诊断进展

谭 娟 陈勇伟 肖 洁 梁明霞 贺 敏

1.汉江水利水电（集团）有限责任公司汉江医院妇产科，湖北十堰 442700；2.广东医学院，广东湛江 524000；3.湖北省襄阳市东风人民医院，湖北襄阳 441021；4.武汉大学，湖北武汉 430000

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠，属于妇产科常见的急腹症。输卵管炎症、输卵管手术史、宫内节育器、辅助生殖技术均可诱发异位妊娠，近年来发病率日益上升，成为孕产妇死亡的主要病因之一。目前发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的10%，异位妊娠直接影响患者预后，首次异位妊娠后可导致1/3患者不孕，另外1/3可再度诱发异位妊娠，因此早期诊断异位妊娠尤为重要，随着一些敏感性和特异性都很高的实验室检查项目的研发及超声影像学技术的提高，该病的确诊率逐渐增加，但仍有部分患者因症状不典型而被漏诊，严重者可导致患者休克甚至死亡，本文将回顾近几年文献，对异位妊娠的诊断进展做一综述。

1 实验室检查

1.1 血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）

β-HCG是受精卵着床后由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，在受精后10 d可在母血清中测出，是妊娠的特异性标志物。异位妊娠由于着床部位血供差、基层薄、滋养细胞发育不良，合成β-HCG水平低于宫内妊娠，因此异位妊娠患者 β-HCG水平较低（＜2000 mIU/mL），48 h内倍增＜66%[1]，且更容易出现过早的β-HCG平台期。需要注意的是：当异位妊娠发生于卵巢时，由于其血供丰富，早期β-HCG水平可能与宫内妊娠相似[2]，这类异位妊娠的患者具有更大的潜在风险。所以，β-HCG在诊断异位妊娠方面具有重要作用但也有局限性，单独检测β-HCG对鉴别诊断宫内外妊娠并非十分可靠[3]。

1.2 血清孕酮

据Wang等[4]研究证实，当血清孕酮≥25 ng/mL时，宫内妊娠的可能性大于98%，当其≤5 ng/mL时，宫内妊娠的可能性降至0.16%。然而单独依靠血清孕酮水平诊断异位妊娠仍有很大局限性[5]，但是将该指标纳入异位妊娠诊断体系，仍具有重要意义。

1.3 血清癌胚抗原125（CA125）

宫内妊娠滋养细胞活性较高，植入子宫内膜后引起血清中CA125的升高，其增长趋势高于异位妊娠患者[6]。Salman等[7]研究提示，最终以流产为结局的患者在流产5～7 d后的CA125值仍处于升高水平，而异位妊娠患者的CA125数值明显低于宫内妊娠者，差异有统计学意义，提示CA125对于区分异位妊娠与宫内妊娠有重要意义，可作为异位妊娠的诊断标准。

1.4 血清黄体酮

异位妊娠时黄体原发性缺陷，滋养细胞活性受损，致血清黄体酮水平降低，因此血清黄体酮测定对异位妊娠的诊断有重要价值。张振东等[8]采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）对异位妊娠患者血清黄体酮水平进行了分析，发现异位妊娠的黄体酮水平与宫内妊娠相比有明显降低，黄体酮的ROC曲线下面积为0.701，说明黄体酮可辅助诊断异位妊娠。亦有研究证实[9]，当黄体酮低于25 ng/mL时，诊断异位妊娠的敏感度为0.698，特异度为0.757。

1.5 妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）

PAPP-A是从孕妇血清中分离出来的一种糖蛋白，Goudie证实[10]，异位妊娠患者血清中PAPP-A的含量明显低于早期宫内妊娠者，差异有统计学意义，故PAPP-A可以作为诊断异位妊娠的标志物；Bignardi等[11]报道，PAPP-A可以作为诊断异位妊娠的参考指标，将该指标联合β-HCG诊断异位妊娠，可以提高诊断的灵敏度。

1.6 血清肌酸激酶（CK）

CK广泛分布于人体各器官和组织中。有学者认为[12]输卵管妊娠时血清CK活性可作为输卵管肌层受损的生化指标，输卵管峡部妊娠CK水平比壶腹部妊娠高，破裂的输卵管妊娠较未破裂和宫内妊娠者高，异位妊娠中血清CK＞70 U/L应高度怀疑异位妊娠破裂的可能，认为血清CK有助于从未破裂的异位妊娠中区分即将破裂的异位妊娠患者，国外亦有研究[13-14]表明异位妊娠患者血清CK高于宫内妊娠，以CK不小于70 U/L为界点诊断异位妊娠的敏感性、特异性和阳性预测值分别是40%、48%和22%，但是目前CK尚未在临床上应用于异位妊娠的诊断。

1.7 血管内皮生长因子（VEGF）

有研究表明[15]，异位妊娠中血清VEGF水平比宫内早期妊娠高（P＜0.001），认为血清 VEGF可以鉴别异位妊娠和宫内妊娠，建议诊断异位妊娠的截断值为174 ng/L，有学者以VEGF＞700 ng/L为分界点，鉴别诊断异位妊娠与宫内妊娠的阳性预测值和阴性预测值分别为64%和71%，认为血清VEGF可以做为异位妊娠的辅助诊断指标之一，但是又有研究发现，人工流产、先兆流产和异位妊娠患者血清的 VEGF值差异无统计学意义（P=0.27），认为临床检测血清VEGF并不能用来鉴别异位妊娠和其他妊娠。

2 超声影像学

超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。异位妊娠的声像特点有：①宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；②若宫旁探及混合回声区，直肠子宫陷凹处有游离暗区，虽未见胚芽及原始心管搏动，也应高度怀疑异位妊娠[16]。经阴道超声比腹部超声更加敏感、准确，阴道超声可识别直径2 mm以上的团块。Stein等[17]证实，使用阴道超声，当孕囊直径＞8 mm未见卵黄囊或者孕囊平均直径＞16 mm未见胚芽，应高度怀疑异常妊娠。Ko等[18]研究证实阴道超声诊断异位妊娠的敏感性和特异性分别为 90.9%和 99.9%；Markov等[19]亦报道了阴道超声诊断异位妊娠的阳性预测值和阴性预测值分别为93.5%和99.8%；由此可见超声检查对异位妊娠诊断必不可少，特别是阴道超声对于异位妊娠的早期诊断价值更大。然而当前随着超声技术的发展，三维超声也逐渐应用于异位妊娠的诊断中，尤其是特殊部位的异位妊娠，应用三维超声诊断子宫肌壁内妊娠的病例，最后手术证实其诊断正确。

3 后穹隆穿刺及腹腔穿刺

后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠在国内普遍被采用，其方法简单，结果迅速，抽出血液放置后不凝固为阳性。后穹隆穿刺在医疗设备落后的地区诊治破裂型输卵管妊娠起决定性的作用，以往根据后穹窿穿刺结果决定手术方式，若阳性，则积极处理。但是有文献报道，70%～83%的异位妊娠患者后穹隆穿刺抽出不凝血，而10%～20%的异位妊娠患者后穹隆穿刺未见不凝血或抽出浆液或凝固血液，存在2%～3%的假阳性。阴道后穹隆穿刺阴性，不能除外异位妊娠的诊断，因为后穹隆粘连、直肠子宫陷凹粘连或者腹腔内出血较少，均可能影响结果。而今，在发达国家和许多地区，经阴道超声已取代了后穹隆穿刺这种有创性的操作，而且伴随HCG测定的普遍推广，后穹窿穿刺诊断异位妊娠的作用越趋有限。当输卵管妊娠破裂致腹腔大量积血超过1000 mL时，腹腔穿刺可抽出不凝血，可迅速做出诊断和治疗。

4 诊断性刮宫

诊断性刮宫在诊断异常妊娠方面具有重要作用，将刮出物送病检，如仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠；若诊刮术后血β-HCG水平仍然继续上升或处于平台期，则可以诊断异位妊娠。但Mutihir等[20]报道15%宫内早孕48 h的β-HCG倍增＜66%，所以盲目地诊刮会将正常宫内妊娠胚囊刮除；另外对于宫内异常妊娠者，诊刮存在漏刮的情况；对于宫内妊娠合并异位妊娠的患者，诊刮会变得束手策[21]。因此一定要谨慎决定是否使用诊断性刮宫。

5 腹腔镜

20世纪60年代随着腹腔镜的应用，异位妊娠的诊断跨出重要的一步，直到80年代腹腔镜仍然是唯一可以依赖的异位妊娠的诊断方法，至今腹腔镜仍旧是诊断异位妊娠的金标准，但有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠，应予注意。20世纪80年代以来随着多种无创且有高敏感性和特异性诊断方法的出现，腹腔镜因其有创性及价格昂贵等缺点逐渐从诊断价值转为治疗方面的价值；但对部分诊断困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可很快明确诊断。

6 其他诊断方法

目前有很多学者对于其他可能的诊断方法做了大量的研究，Lin等[22]报道了尿β-HCG相关蛋白在诊断异位妊娠方面的作用，但是尚存在明显误差，还无法广泛应用于临床。Al-Jabri等[23]研究表明蜕膜内征的存在可以排除异位妊娠，当孕囊直径大于3 mm或者β-HCG＞2000 mIU/mL时，诊断宫内妊娠的敏感性更高，该方法给异位妊娠的鉴别诊断提供了一定的帮助。

纵使异位妊娠有很多的诊断方法，但现在广泛被大家认可的仍然是临床表现+β-HCG+超声影像学+孕酮。Maruotti等[24]就各种公认的诊断异位妊娠的组合方案做了一番比较：结果表明超声+β-HCG诊断异位妊娠时漏诊率最低，Segal等[25]做了相似的研究，亦得出相同的结论。

7 小结

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，通常情况下诊断并无困难，但临床表现不典型的异位妊娠一旦漏诊将严重威胁患者生命。要避免异位妊娠的漏诊，除了选择合适的诊断方案外，还应充分结合临床，对于生育期女性有停经、阴道流血、腹痛症状时，一定要首先考虑有异位妊娠的可能，并做相应的检查，从而尽可能全面、确切地证实或排除异位妊娠。

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